Классификация

1. По этиологии – язвенные и гормональные;

2. По локализации – язва желудка (малой кривизны, передней стенки, задней стенки); язва двенадцатиперстной кишки (передней стенки и задней стенки).

3. По течению – прободение в свободную брюшную полость, прикрытое и атипичное.

Клиника

Следует отметить, что клиническая картина прободных гастродуоденальных язв неоднозначна в разных периодах заболевания. В клиническом течении перфоративной язвы желудка и 12-перстной кишки выделяют четыре периода:

1. предперфоративный период;

2. период болевого шока;

3. период мнимого благополучия;

4. период перитонита.

Предперфоративный период характеризуется симптомами обострения язвенной болезни (появлением ночных, голодных болей, изжоги и т. д.).

В период болевого шока в результате перераздражения нервного аппарата брюшины излившимся желудочно-дуоденальным содержимым, больные отмечают интенсивные (кинжальные) боли в животе. При остром течении перфорации наблюдается классический симптомокомплекс: острые боли в эпигастральной области, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы пневмоперитонеума, быстро нарастающее ухудшение состояния больных.

Больной занимает вынужденное положение, лежит на боку или спине с подтянутыми ногами, как правило, неподвижный, бледный, покрыт холодным потом. Живот втянут, не участвует в дыхании, часто появляется поперечная кожная складка над пупком. При пальпации отмечается болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно резко выраженные в эпигастральной и правой подвздошной областях. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. При перкуссии вследствие развития пневмоперитонеума у значительной части больных (50–70 %) в области печени определяется участок ограниченного тимпанита или полное исчезновение печеночной тупости (Симптом Жобера).

Де Кервен описал появление тупого перкуторного звука в нижних и боковых отделах живота, чаще справа в связи с затеканием желудочного содержимого и перитонеальной экссудацией.

У части больных может отмечаться однократная рвота желудочным содержимым. Пульс в первые часы после прободения редкий (вагус-пульс), дыхание учащенное, поверхностное, живот в акте дыхания не принимает участия. Температура нормальная или несколько пониженная, в некоторых случаях субфебрильная. При позднем поступлении больных возможно повышение температуры до 38 °С и выше.

Продолжительность периода болевого шока в среднем 6–12 часов.

В период мнимого благополучия симптомы прободения полого органа, столь ярко выраженные в периоде болевого шока, сглаживаются. Больные отмечают улучшение самочувствия. Боли в животе постепенно уменьшаются, живот становится мягким и слабоболезненным.

Период мнимого благополучия продолжается 8–12 часов. В этот период наиболее часто допускаются диагностические ошибки.

Последний период – перитонита. Он характеризуется, как правило, типичными для него клиническими проявлениями.

Атипичные формы перфораций наблюдаются при снижении реактив- ности организма и в случаях так называемых прикрытых перфораций.

При снижении реактивности организма у ослабленных больных и в старческом возрасте заболевание протекает без выраженной общей и местной реакции. Несмотря на перфорацию в свободную брюшную полость напряжение мышц, болезненность при пальпации и симптом Щеткина-Блюмберга выражены слабо.

В дальнейшем происходит постепенное нарастание явлений перитонита с развитием пареза кишечника и сердечно-сосудистой недостаточности.

Прикрытые перфорации возникают при спаянии язвы с соседними органами. Перфорация в этих случаях происходит в ограниченный участок брюшной полости.

При рыхлых фибринозных сращениях и слипании с прилегающими органами (печень, желчный пузырь, сальник, поперечно-ободочная кишка и др.) отграничение перфорации нестойкое и часто сопровождается повторным прорывом в свободную брюшную полость (двухмоментные перфорации) или образованием осумкованных абсцессов в брюшной полости. Особенно опасны в этом отношении перфорации язв малой кривизны желудка в толщу сальника, задней стенки желудка и кардиальных язв в полость малого сальника.

Клиническая картина характеризуется острыми локальными болями в эпигастральной области. Напряжение мышц ограничено в области локализации язвы, где определяются симптомы раздражения брюшины.

При дальнейшем течении отмечается постепенное улучшение состояния больного и уменьшение интенсивности болей. При пальпации локальная болезненность, небольшая ригидность мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.