I. Протоколы организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе

1. Наличие болей в верхних отделах живота, особенно в случае установленной желчнокаменной болезни, требует целенаправленного исключения диагноза «острый холецистит» с учетом разнообразия его форм.

2. Диагноз или обоснованное предположение о наличии острого холецистита служат основанием для направления больного в хирургический стационар. В случае атипичной клинической картины или сомнения в диагнозе необходима госпитализация в хирургический стационар для динамического наблюдения.

3. При неснятом диагнозе острого холецистита противопоказано применение местного тепла (грелки) на область живота, а также применение обезболивающих, клизм и слабительных препаратов.

4. В случае категорического отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте.

5. В случае самовольного ухода больного до определения диагноза из приемного отделения хирургического стационара врач приемного отделения обязан сообщить об этом в поликлинику по месту жительства больного для активного его осмотра хирургом поликлиники на дому или врачом скорой помощи.

II. Протоколы диагностических мероприятий в приемном отделении стационара

Главной задачей этапа диагностики в хирургическом отделении является выделение пациентов с осложненными формами острого холецистита, которым показано неотложное хирургическое лечение.

1. Основными признаками типично протекающего острого холецистита являются болезненность, защитное напряжение мышц в области правого подреберья и пальпация увеличенного желчного пузыря.

2. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать:

• в первые часы заболевания при простом (катаральном) холецистите;

• у больных пожилого и старческого возраста;

• у пациентов повышенного питания с развитой подкожно-жировой клетчаткой;

В этом случае используются дополнительные физикальные симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Менделя, Мюсси, Мэрфи, которые направлены на выявление болевых реакций в области желчного пузыря.

3. В зависимости от выраженности местных проявлений и тяжести состояния все больные с острым холециститом по своему лечебно-диагностическому предназначению распределяются на две основные группы.

Первая группа – больные с явными признаками разлитого перитонита или деструктивного холецистита и эндогенной интоксикацией с проявлениями органной или полиорганной несостоятельности. После сокращенной гигиенической обработки они направляются в отделение интенсивной терапии или операционную (при возможности использовать операционную для проведения предоперационной подготовки), где неотложные диагностические и лечебные мероприятия совмещаются с предоперационной подготовкой

Вторая группа – больные с клиникой острого холецистита без признаков перитонита. После комплекса лабораторных и аппаратных исследований направляются в хирургическое отделение для консервативного лечения и динамического наблюдения.

4. Лабораторные исследования.

Обязательные:

Общий клинический анализ крови, сахар, билирубин, АЛТ, ACT, амилаза, креатенин, мочевина, протромбин, анализ крови на RW, группа и резус-фактор крови. Общий анализ и диастаза мочи. Дополнительные: ЩФ, калий и натрий крови, общий белок и фракции, КЩС.

5. Инструментальные и другие исследования. Рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, фиброгастроскопия. Обзорная рентгенография брюшной полости (по показаниям).