Этиология и патогенез

Этиологические факторы острого холецистита многообразны, однако наиболее существенными из них следует считать наличие камней в желчном пузыре, застой желчи с последующим развитием инфекции в желчном пузыре и его воспалением. Начало приступа острого холецистита связано с блокадой пассажа желчи из желчного пузыря, чаще камнем или повреждением слизистой воспалительным процессом вследствие инфекции, проникающей в желчь гематогенно, энтерогенно или лимфогенным путем.

У 90 % больных камни в желчном пузыре обнаруживаются именно при остром холецистите и только у 10 % острый холецистит возникает при их отсутствии. В последних случаях отток желчи из пузыря нарушается вследствие склеротических изменений в нем, либо его перегиба, облитерации и сдавливания спайками или аномально расположенными сосудами.

Развитию и распространению инфекции в желчных путях способствует застой желчи, без чего введение инфекционного начала в желчный пузырь не вызывает острого холецистита. Из пузырной желчи чаще всего высевается кишечная флора, тифозно-паратифозная или кокковая инфекция, а в 20 % случаев содержимое желчного пузыря оказывается стерильным. При резком нарушении оттока желчи желчный пузырь переполняется, растягивается, увеличивается и становится напряженным. Основным следствием желчной гипертензии в пузыре является снижение барьерной функции эпителия слизистой оболочки. Стенки пузыря становятся отечными, серозный покров теряет блеск, приобретает красный цвет с синюшным оттенком. На поверхности пузыря местами появляются налеты фибрина. При восстановлении проходимости пузырного протока эти изменения постепенно исчезают или приобретают хроническое течение, для которого характерны обострения воспалительного процесса. В другой ситуации воспалительные процессы прогрессируют и тогда стенки пузыря пропитываются гноем, ухудшается их трофика и может наступить их некроз.

В нарушении трофики желчного пузыря важное значение имеет сосудистый фактор, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих атеросклерозом. В таких случаях нарушение кровообращения носит характер инфаркта, возникновению которого способствует имеющаяся у больного гипертоническая болезнь.

В ряде случаев острого бескаменного холецистита развитие воспалительного процесса связано с разрушающим действием активных протеолитических ферментов, которые забрасываются из поджелудочной железы и 12-перстной кишки.

Выделяют также и газовый или эмфизематозный холецистит, вызываемый анаэробными микробами. Он имеет тяжелое клиническое течение. Уже на вторые сутки имеется некроз стенки желчного пузыря и рано наступает перфорация. При рентгенологическом исследовании в желчном пузыре выявляют газ и горизонтальный уровень жидкости. Заслуживает внимания и острый холецистит, вызываемый внедрением в желчные пути паразитов (аскарид, двуусток и др.).

Клиника

Заболевание начинается с приступа болей в правом подреберье, который обычно больные связывает с приемом жирной пищи. Боли постоянные, иррадиируют в правую лопатку и плечо, в правую надключичную область, шею. Длятся несколько часов, но иногда и дней. Сопровождаются тошнотой или рвотой, причем многократной, не приносящей облегчения. Больные беспокойны, мечутся. Температура тела может быть субфебрильной или повышается до 39° С, иногда с ознобами. Пульс учащается.

На языке появляется налет, а при высокой температуре он становится сухим. Обычно отмечается болезненность в правом подреберье при глубокой и поверхностной пальпации. Здесь же определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. Пальпировать пузырь не всегда удается из-за ригидности мышц этой зоны.

Поколачивание по правой рёберной дуге выявляет усиление боли в этой зоне (симптом Грекова–Ортнера). Надавливание в области дна желчного пузыря также сопровождается болью (симптом Захарьина). При глубокой пальпации в правом подреберье в момент вдоха больной испытывает боль (симптом Образцова). Если ладонь левой руки положить на правую рёберную дугу и большим пальцем надавить на подреберье, то больной не может сделать глубокого вдоха (симптом Мерфи). Положительный симптом Щеткина–Блюмберга указывает на вовлечение в воспалительный процесс брюшины. При надавливании на ножки кивательной мышцы возникает боль (симптом Мюсси–Георгиевского). Также в некоторых наблюдениях можно отметить симптом Московского – расширение правого зрачка.

В некоторых случаях приходится дифференцировать острый холецистит с острой сердечной патологией (холецистокардиальный симптом Боткина – иррадиация болей за грудину).

Осложненный холецистит, конечно, имеет несколько иные клинические проявления. У пожилых людей преобладают деструктивные формы холецистита, при которых на первый план выступают явления общей интоксикации, а местные проявления оказываются сглаженными.

Надо отметить, что при бурном течении воспаления рано появляются признаки разлитого перитонита. При медленном течении скудность симптомов создает диагностические трудности. Прогресс клинических симптомов свидетельство деструктивных изменений в желчном пузыре.