VIII. Протоколы оценки устойчивости гемостаза

1. Устойчивость гемостаза – понятие клинико-эндоскопическое. Заключение об устойчивости гемостаза, исходящее от врача – эндоскописта, без учета клинических данных неправомерно.

2. Клиническими признаками неустойчивого гемостаза являются:

1. зафиксированное коллаптоидное состояние во время геморрагической атаки;

2. наличие лабораторных признаков тяжелой кровопотери;

3. повторные (две или более) геморрагические атаки, зафиксированные на основании явных признаков кровотечения или (и) по развитию коллаптоидного состояния.

3. Эндоскопические признаки устойчивого и неустойчивого гемостаза – см. выше.

4. Наличие любого из клинических или эндоскопических признаков неустойчивого гемостаза, а также – их сочетание служит основанием для общего заключения о неустойчивости гемостаза.

IX. Протоколы дифференцированной лечебной тактики

1. Продолжающееся интенсивное кровотечение у больных с тяжелой степенью кровопотери служит основанием для направления больного в операционную непосредственно из приемного отделения, поскольку показания к экстренной операции в данном случае абсолютные. Забор крови для лабораторных исследований, аппаратные и другие виды диагностических мероприятий производятся параллельно с предоперационной подготовкой и вводным наркозом.

2. Во время предоперационной подготовки или после вводного наркоза на операционном столе целесообразно выполнение фиброэзофагогастродуоденоскопии для уточнения локализации источника кровотечения (пищевод, желудок или 12-ти перстная кишка). При возможности осуществляется остановка продолжающегося кровотечения одним из доступных эндоскопических методов, которая всегда расценивается как временная. Она не заменяет операцию, а лишь позволяет избежать продолжения кровопотери до ее окончательной остановки хирургическими методами.

3. Тяжелая и средней тяжести кровопотеря из хронической (или неуточненной) язвы желудка или 12-ти перстной кишки с неустойчивым гемостазом служит основанием для проведения интенсивной терапии, направленной на восполнение кровопотери и стабилизацию общесоматического статуса в течение суток с последующим срочным оперативным вмешательством. Выполнение срочных операций в сроки более двух суток после геморрагической атаки значительно увеличивают риск развития послеоперационных осложнений.

4. При тяжелой и средней степени тяжести кровопотере из хронических гастродуоденальных язв с состоявшимся (в т. ч. неустойчивым) гемостазом у больных старше 60 лет с декомпенсированными формами сопутствующих заболеваний, когда риск оперативного вмешательства конкурирует с риском рецидива кровотечения, предпочтительно применение эндоскопических методов достижения устойчивого гемостаза. У них продолжается интенсивная терапия функциональных нарушений в течение 10 суток в условиях ограничения двигательного режима, щадящей диеты, противоязвенного лечения и динамического наблюдения. В комплексной терапии целесообразно использование октреотида, сандостатина 100 мкг однократно и 25 мкг/час в течение 1–2 дней и кваматела 2 раза в сутки (Гедеон-Рихтер А. О.).

5. Тяжелая и средней тяжести кровопотеря при состоявшемся (в т. ч. и неустойчивом) гемостазе из острых гастродуоденальных язв, а также – при эрозивно-геморрагическом гастрите, гастродуодените, синдроме Меллори-Вейсса служит основанием для применения эндоскопических методов окончательной остановки кровотечения. В данном случае достаточно травматичная операция обычно не содержит в себе патогенетического компонента, и, следовательно, не имеет преимущества перед эндоскопическими методами гемостаза. Риск рецидива кровотечения из вновь образующихся острых язв сохраняется в том и в другом случае. Эндоскопические методы гемостаза подкрепляются консервативной гемостатической и общесоматической терапией.

6. При кровопотере средней степени тяжести из доброкачественных или злокачественных опухолей желудка показано использование эндоскопических методов местного гемостаза на фоне общей гемостатической терапии, восполнения кровопотери и интенсивного наблюдения. Рецидив кровотечения при всех обстоятельствах, обозначенных в п. п. 3, 4, 5, служит показанием к проведению неотложного (по отношению к факту рецидива кровотечения) оперативного вмешательства с целью окончательного гемостаза.

7. При кровотечении легкой степени тяжести и устойчивом гемостазе независимо от этиологии кровотечения наблюдение с контролем устойчивости гемостаза, а также – консервативное лечение основного заболевания при установленном диагнозе проводится в условиях постельного режима и щадящей диеты в течение 10–14 суток в хирургическом стационаре.

8. Больным с пищеводно-желудочным кровотечением, обусловленным синдромом портальной гипертензии, в условиях отделения интенсивной терапии выполняется комплекс местных гемостатических мероприятий. Гемостатическая терапия начинается с внутривенного капельного введения (20 БД) питуитрина или вазопрессина в течение 15 минут с последующими инъекциями по 5 ЕД через 4–6 часов при суточной дозе до 30 ЕД. Данные препараты противопоказаны больным с ИБС. Целесообразно использование препарата октреотид в дозе 25 мкг/час путем непрерывной в/в инфузии в течение 5 дней.

В специализированных центрах выполняется эндоскопическое лигирование (клипирование) кровоточащих вариксов и склеротерапия варикозно расширенных вен пищевода с использованием этоксисклерола (0,5 – 1 % р-р по 2–3 мл в один узел при общей дозе до 30 мл. Применение зонда Блекмора–Сенстаккена при его наличии. Неэффективность общих и местных гемостатических мероприятий определяет необходимость неотложного или срочного оперативного лечения. Одновременно с гемостатическими мероприятиями проводится упреждающая комплексная терапия печеночной недостаточности по индивидуальной программе. Абсолютным противопоказанием к операции служит развитие универсальной печеночной недостаточности с исходом в кому.