Литература

1. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / под ред. А. Е. Борисова. – СПб. : ЭФА, «Янус», 2002. – 416 с.

2. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori: современные представления / Докл. на 2-й конф. по принятию консенсуса в Маастрихте 21–22 сент. 2000 г. // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2000. – № 6. – С. 7–9.

3. Клиническая хирургия (справочное руководство для врачей) / под ред. Ю. М. Панцырева. – М. : Медицина, 1988. – 636 с.

4. Курыгин А. А. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии / А. А. Курыгин, В. А. Румянцев. – СПб., 1997.

5. Панцырев Ю. М. Ваготомия при неосложненных гастродуоденальных язвах / Ю. М. Панцырев, А. А. Гринберг. – М., 1979.

6. Частная хирургия. Ч. I, II : учебник / под ред. Ю. Л. Шевченко. – М., 1999.

7. Циммерман Я. С. Дискуссионные вопросы медикаментозного и хирургического лечения язвенной болезни // Клиническая медицина. – 2002. – № 7. – С. 64–68.

8. Хирургические болезни : учебник / М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин ; под ред. М. И. Кузина. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 2000. – 640 с.

Лекция 8 осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Осложнения язвенной болезни можно разделить на две группы:

1) возникающие внезапно и угрожающие непосредственно жизни больного (кровотечение, перфорация);

2) развивающиеся постепенно и имеющие хроническое течение (пенетрация, стенозирование привратника и двенадцатиперстной кишки, малигнизация).

Острые гастродуоденальные кровотечения Введение

Острые желудочно-кишечные кровотечения до настоящего времени остаются сложной и во многом нерешенном медицинской проблемой. Летальность при них, несмотря на современные достижения хирургии, анестезиологии и реаниматологии, трансфузиологии и клинической эндоскопии, к сожалению, остается высокой, достигая при оперативном лечении 13 %. Особенно велика летальность среди лиц старше 60 лет (до 40 %). Кровотечение, как причина смерти при язвенной болезни находится на первом месте.

По данным литературы у 10–30 % больных течение язвенной болезни осложняется кровотечением. Язвенные кровотечения, как и сама язвенная болезнь, у мужчин встречается значительно чаще (80 %), чем у женщин (20 %).

Язвенное кровотечение может возникнуть как из хронической, много лет существующей язвы желудка, так и из остро развившейся язвы. Обильные, профузные кровотечения чаще возникают из каллезных, пенетрирующих язв по малой кривизне желудка, где расположены крупные ветви левой желудочной артерии либо из язв двенадцатиперстной кишки, расположенных на задней и медиальной стенках кишки.

Одна из главных причин высокой летальности при желудочно-кишечных – кровотечениях – поздняя госпитализация. Не менее важными причинами являются ошибки, допущенные при диагностике источника кровотечения, неадекватная инфузионно-трансфузионная программа, неправильно выбранный объем оперативного пособия, технические ошибки, допущенные во время хирургического вмешательства, недостатки послеоперационного периода, запоздалое и недостаточно энергичное лечение осложнений. Кроме того, сказывается увеличение числа больных пожилого и старческого возрастов, имеющих фоновые нарушения функций органов и систем в разной степени компенсации, у которых снижена устойчивость к острой кровопотере и операционной травме.

Клиническая эндоскопия желудочно-кишечного тракта достаточно широко вошла в хирургическую практику, однако и по сей день в литературе существуют различные толкования эндоскопических признаков устойчивости гемостаза, что также нередко приводит к неоправданной выжидательной тактике.

Наконец, в некоторых случаях вид хирургического вмешательства выбирается не в зависимости от причины и тяжести кровотечения, а в соответствии с личными привязанностями хирурга, которые нередко бывают основаны на небольшом числе наблюдений и не всегда являются оправданными в данной ситуации.

Все сказанное свидетельствует о том, что проблема лечения желудочно-кишечных кровотечений остается актуальной и требует всестороннего изучения как в теоретическом отношении, так и в практическом приложении.

Историческая справка

Первое сообщение о летальном исходе, причиной которого явилась кровоточащая язва желудка, принадлежит Литтре (1704). В 1829 г. Крювелье описал патологоанатомическую картину и симптомы язвы желудка. По его мнению, боль, рвота и кровотечение составляют главные признаки язвы желудка. Эти симптомы получили название триады Крювелье. В 1880 г. Eiselsberg впервые выполнил иссечение кровоточащей язвы желудка и ушивание образовавшегося отверстия. Несмотря на неблагоприятный исход эта операция явилась началом нового периода в лечении этой патологии.

В 1886 г. Hacker впервые выполнил успешное клиновидное иссечение кровоточащей язвы желудка и в дальнейшем рекомендовал эту операцию ослабленным больным.

Высокая летальность после резекции желудка и даже после более легких операций заставила Kronlein высказаться в 1906 г. о преимуществах выжидательной тактики на высоте кровотечения и рекомендовать операцию только после выведения больного из состояния анемии. В 1928 г. С. И. Спасокукоцкий доложил о семи случаях оперативного лечения острых язвенных кровотечений и четко выразил свои взгляды в пользу немедленной операции при профузном кровотечении. С. С. Юдин писал в 1930 г.: «При наличии достаточных данных, указывающих на язвенный характер острого кровотечения у лиц не слишком молодых и не очень старых лучше оперировать, чем выжидать. А если оперировать, то лучше всего сразу, то есть в первые сутки».

Многие годы резекция желудка считалась единственным радикальным оперативным вмешательством при язвенной болезни. В начале 60-х гг. в хирургическую практику внедряется органосохраняющая операция – ваготомия, которая в настоящее время признана радикальным вмешательством при язве двенадцатиперстной кишки и также выполняется при кровотечениях из хронической дуоденальной язвы и острых гастродуоденальных язв.