Диагностика

Ультразвуковая эхография. При остром холецистите может выявляться пристеночная мелкозернистая негомогенность, и специфический признак острого воспаления – скопление жидкости вокруг желчного пузыря в виде ободка без эхосигналов. При развитии осложнений обнаруживается инфильтрация околопузырной клетчатки. Эффективность метода 90 % и выше в зависимости от подготовки врачей.

Кожная многоточечная электротермометрия. Определяют температуру в пяти точках – Мейо-Робсона, Кера, Кюммеля, Мак Бурнея и Ланца и в 5 токах зеркально отраженный на противоположной стороне брюшной стенки. Методика в настоящее время практически не применяется.

Лапароскопия и чрезкожная холецистохолангиография под контролем лапароскопа. Возможно выполнение не только диагностических манипуляций, но и лечебных, для санации и дренирования желчного пузыря, купирующих острый приступ без операции у многих больных. Это особенно важно у больных пожилого возраста.

При остром холецистите так же необходимо использовать дополнительные методы исследования:

1) Клиническое исследование крови

2) Исследование билирубина крови

3) Исследование активности трансфераз сыворотки крови при желтухе

4) Определение С-реактивного белка и фибриногена

5) Исследование мочи, крови

6) Обзорная рентгенография области желчного пузыря и УЗИ этой зоны

7) Электрокардиография

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями не требующими оперативного лечения – острая плевропневмония, инфаркт миокарда, почечная колика.

С заболеваниями не требующими неотлождного оперативного лечения – обострение язвенной болезни, острого панкреатита, опухоль печеночного угла ободочной кишки.

С заболеваниями требующими неотложного оперативного лечения – перфоративная язва желудка, острый аппендицит, панкреонекроз, острая кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов.

Лечение

Консервативное лечение

1. Холод, голод и госпитализация в хирургический стационар (возможно щелочное питье).

2. Обезболивание. Ненаркотичесике анальгетики. При некупирующихся болях возможно применение не морфиноподобных наркотических препаратов (промедол 2 %).

Паранефральная блокада по Вишневскому – временный перерыв чувствительной и вегетативной иннервации органов. В углу образованном нижним краем 12 ребра и наружным краем выпрямителя туловища перпендикулярно к поверхности тела по направлению к пупку вводят иглу. При попадании в околопочечную клетчатку из нее прекращается обратное вытекание жидкости. Вводят до 150 мл 0,25 % раствора новокаина.

Шейная вагосимпатическая блокада – до 50 мл 0,25 % раствора новокаина. Распространяясь в виде ползучено инфильтрата по предпозвоночной фасции новокаин вступает в контакт с эпиневрием блуждающих нервов и диафрагмального. Показатель эффективности блокады – гиперемия лица и белковой оболочки глаза,

Блокада круглой связки печени – выше и правее пупка на 2,0 см под апоневроз вводится до 150,0 0,25 % раствора новокаина.

3. Интенсивную инфузионную дезинтоксикационную терапию 2–З л электролитных и коллоидных растворов с введением спазмолитических, антигистаминных средств.

4. Антибактериальную терапию (при остром холецистите, осложненном перитонитом, механической желтухой с септическим холангитом).

При наличии клиники холецистопанкреатита – ингибиторов протеаз (сандостатин, контрикал, фторурацил, аминокапроновую кислоту).

Холинолитики и спазмолитики (атропин, но-шпа, платифиллин).

Возможно выполнение лапароскопической холецистостомии с эвакуацией содержимого желчного пузыря и его санацией дренированием. Эта методика является альтернативным методом, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

«Но если температура не падает и лихорадка принимает тип интермиттирующий или постоянный, то лучше поскорее бросить внутреннюю терапию и взяться за скальпель, ибо такому больному начинают уже угрожать и холангит, и абсцессы печени, и прободение желчного пузыря, и общий сепсис» (С. П. Фёдоров). Его рекомендации сохраняют свою жизненность и сегодня. Больных с нарастанием острых воспалительных явлений холецистита нужно оперировать в срочном порядке. О нарастании этих явлений мы судим по усилению болей, по увеличению воспалительного инфильтрата, развитию лихорадки, нарастанию лейкоцитоза в крови, тахикардии.

Если есть показания к экстренной операции, то она выполняется после кратковременной подготовки. Характер и объем оперативного вмешательства определяется обнаруженными при лапаротомии изменениями желчевыводящей системы и общим состоянии больного.

Хирургическое лечение

Показания к оперативному лечению при остром холецистите:

1. Перитонит;

2. Неэффективность консервативной терапии в течение 72 часов;

3. Осложнения острого холецистита (абсцедирование);

4. Сочетание острого холецистита с острым панкреатитом.

Все операции, при остром холецистите в зависимости от срока их выполнения от момента поступления больного в стационар разделяются на неотложные, срочные, отсроченные и плановые.

1. Неотложные операции выполняются у больных с острым холециститом, осложненным перитонитом. Неотложные операции выполняются в любое время суток в сроки до 3-х часов с момента госпитализации больного в стационар, необходимых для предоперационной подготовки, проведения минимально достаточных диагностических исследований, а так же организации операционной.

Срочные операции выполняются при сохранении или нарастании местных признаков острого холецистита и системных нарушений, связанных с эндогенной интоксикацией, в течение первых 24–48 часов после поступления, желательно в дневное время. При подозрении ни септический холангит, когда в клинической картине нарастают признаки эндотоксикоза в виде триады Шарко (боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха) или пентады Рейнольдса (боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха, артериальная гипотензия и нарушение сознания) вследствие развития септического шока. Срок выполнения срочной операции должен быть ограничен до 1-х суток.

Отсроченные операции выполняются в сроки 3–10 суток с момента госпитализации пациентов, которым была показана срочная операция, но которые по тем или иным причинам от нее отказались, а впоследствии согласились в связи с ухудшением общего состояния. Операции, проводимые в этот срок, не относятся к плановым, так как даже спустя 8–10 дней от начала заболевания у 40–50 % больных обнаруживаются деструктивные формы холецистита.

Плановые операции выполняются пациентам с желчно-каменной болезнью через 1–3 мес. после купирования приступа острого холецистита.

Перед операцией в обязательном порядке производится опорожнение желудка через введенный зонд, мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства. За 30–40 минут до операции с превентивной целью вводятся антибиотики.

Выбор метода и объем оперативного вмешательства определяется характером и выраженностью местных изменений со стороны желчного пузыря или его осложнений, возрастом и функциональным состоянием больного, а также квалификацией хирургической бригады.

Операция по поводу острого холецистита выполняется в условиях эндотрахеального наркоза с миорелаксацией. Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах острого холецистита у лиц старческого возраста или у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации или с другими острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушениями ритма и др.), чем обусловлена крайняя тяжесть состояния пациентов, решается индивидуально с участием анестезиологов. В этих случаях для выполнения минимального хирургического вмешательства – холецистостомии – возможно использование местной инфильтрационной анестезии.

Операция выполняется, как правило, через срединный лапаротомный доступ. В некоторых случаях, в частности у ранее оперированных пациентов, в случае подозрения на околопузырный абсцесс и пр. допустим разрез в правом подреберье. При обнаружении разлитого перитонита показано расширение доступа оперативного вмешательства для адекватной санации и дренирования брюшной полости. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений целесообразно назначение клексана в пред- и послеоперационном периоде в дозировке 40 мг.

Интраоперационные методы исследования

1. Пальпация желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков

2. Зондирование желчных протоков

3. Холангиоскопия и интраоперационная холангиография

4. Биопсия печени

Проводится обследование панкреатобилиарной зоны, включая осмотр поджелудочной железы через малый сальник или отверстие в желудочно-ободочной связке, желудка на предмет воспалительных, рубцовых, кистозных или опухолевых изменений. Осмотр и пальпация желчного пузыря, гепатикохоледоха, головки поджелудочной железы.

При простом (катаральном) или флегмонозном холецистите с наличием местного реактивного выпота или без него выполняется типичная (антеградная или ретроградная) холецистэктомия.

При выявлении напряженного инфильтрированного желчного пузыря проводится его пункция толстой иглой с последующим удалением содержимого.

Выпот осушается, к ложу желчного пузыря в правом подпеченочном пространстве через отдельный прокол тканей брюшной стенки вводится контрольный дренаж. При отсутствии желчеистечения дренаж из брюшной полости удаляется на 2–3 сутки.

Альтернативным методом может служить эндовидеохирургическое вмешательство. Противопоказанием (относительным) для завершения холецистэктомии лапароскопическим методом является выявление разлитого перитонита, гангренозного холецистита, плотного воспалительного околопузырного инфильтрата или абсцесса.

При затруднении выделения и верификации желчных структур из инфильтрата или воспалительных сращений в области пузырного и печеночных протоков желчный пузырь удаляется «от дна « или открытым способом на пальце. Ориентацию облегчает выполнение холецистохолангиографии.

При обнаружении небольшого, склерозированного или расположенного внутрипеченочно нефункционирующего желчного пузыря, а также у больных циррозом печени, когда традиционное полное удаление желчного пузыря технически сложно и опасно неуправляемым кровотечением из ложа, целесообразно выполнять операцию типа мукоклазии.

Пациентам преклонного возраста, у которых острый холецистит с выраженной интоксикацией сочетается с сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации или больным любого возраста с острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушениями ритма и др.), которые обуславливают крайнюю тяжесть состояния, выполняется наиболее безопасное вмешательство – холецистостомия путем открытого минилапаротомного доступа в правом подреберье под местной анестезией или путем пункции и дренирования желчного пузыря под ультразвуковым или лапароскопическим контролем. Противопоказанием для формирования холецистостомы являются гангренозно измененный желчный пузырь и разлитой перитонит.

В затруднительной ситуации, связанной с выраженными воспалительными изменениями со стороны желчного пузыря и затруднением верификации структур гепатодуоденальной связки во избежание жизнеугражающих интраоперационных повреждений рекомендуется также выполнять холецистостомию в качестве первого этапа перед повторным радикальным вмешательством. Через 6–8 месяцев этим пациентам выполняется плановая холецистэктомия. Если выполнение радикального вмешательства связано с повышенным риском развития осложнений и декомпенсации сопутствующих заболеваний, то холецистостомический дренаж удаляется или оставляется. После удаления дренажа из желчного пузыря в 50 % случаев в течение нескольких лет развивается рецидив холецистолитиаза.

Перфорация желчного пузыря является осложнением острого холецистита. Перфорация желчного пузыря в свободную брюшную полость встречается только у 1 % пациентов. В этом случае имеется клиническая картина перитонита и пациенты нуждаются в выполнении неотложной операции.

При остром холецистите, показаниями к холедохотомии являются:

абсолютные:

• наличие пальпируемых конкрементов в гепатикохоледохе;

• конкременты в гепатикохоледохе, выявленные с помощью других методов исследования (УЗИ, РХПГ и т. д.);

• гнойный холангит;

• наличие холедоходигестивных свищей;

• значительное расширение холедоха свыше 1,5 см в диаметре;

• относительные показания к холедохотомии, являются одновременно показаниями к интраоперационной холангиографии;

• наличие желтухи в анамнезе или в момент операции;

• мелкие конкременты в желчном пузыре при широком пузырном протоке;

• утолщение стенок гепатикохоледоха, свидетельствующее о наличии холангита в анамнезе;

• умеренное расширение гепатикохоледоха до 1,5 см в диаметре;

Показанием к холангиографии также является подозрение на аномалию в анатомии желчевыводящей системы.

Холедохотомия завершается обязательным наружным дренированием холедоха.

Альтернативой рентгеноконтрастного метода исследования желчных протоков во время операции является холангиоскопия. Условие, при котором возможно ее выполнение – расширение холедоха более 10 мм с учетом того, что внешний размер современных холангиоскопов равен 3–6 мм.

Дренирование брюшной полости после операции осуществляется с помощью только трубчатых дренажей.

Экспертиза нетрудоспособности

После холецистэктомии швы снимаются на 7–10 сутки.

Выписка при не осложненном течении послеоперационного периода производится на 8–10 сутки. Под наблюдением хирурга поликлиники находится в течение 35 дней.

При наличии функционирующей холецистостомы рекомендуется повторная госпитализация через 6–8 мес. для радикальной операции или удаления дренажа.

Протокол организации лечебно-диагностических мероприятий при остром холецистите