![](/user_photo/2706_HbeT2.jpg)
- •Часть 1
- •Оглавление Лекция 1. История кафедры факультетской хирургии Иркутского государственного медицинского университета……… 4
- •Лекция 1 история кафедры факультетской хирургии иркутского государственного медицинского университета
- •Промтов Иннокентий Александрович
- •Левит Владимир Семенович
- •Сапожков Константин Петрович
- •Добычин Борис Дмитриевич
- •Чекан Степан Тимофеевич
- •Реут Анатолий Ануфриевич
- •Лекция 2 острый аппендицит
- •Клиника острого аппендицита
- •Диагноз и дифференциальный диагноз
- •Ретроцекальный аппендицит
- •Острый аппендицит у детей
- •Острый аппендицит у больных пожилого и старческого возраста
- •Лечение
- •Лечение в послеоперационном периоде
- •Осложнения острого аппендицита
- •Классификация осложнений острого аппендицита
- •Периаппендикулярный абсцесс
- •Экспертиза нетрудоспособности
- •Литература
- •Лекция 3 хронический аппендицит
- •Клиника
- •Литература
- •Лекция 4 грыжи брюшной стенки
- •Классификация грыж
- •I. Анатомическая классификация:
- •II. Этиологическая классификация:
- •III. Клиническая классификация:
- •IV. Патогенетическая классификация:
- •Анатомия грыж передней брюшной стенки
- •Клиника
- •Дифференциальная диагностика косых и прямых паховых грыж
- •Осложнения грыж
- •Лечение
- •Экспертиза нетрудоспособности
- •Ущемленные грыжи
- •Этиология, патогенез ущемлённых грыж
- •Клиника
- •Лечение больных с ущемлёнными грыжами
- •Литература
- •Лекция 5 желчнокаменная болезнь
- •Клиника
- •Диагностика
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •Лапароскопические методы лечения
- •Экспертиза нетрудоспособности
- •Литература
- •Лекция 6 острый холецистит
- •Этиология и патогенез
- •Диагностика
- •I. Протоколы организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе
- •II. Протоколы диагностических мероприятий в приемном отделении стационара
- •III. Протоколы дифференцированной тактики в хирургическом отделении
- •IV. Протоколы дифференцированной хирургической тактики при остром холецистите
- •V. Протоколы антибактериальной терапии
- •VI. Протоколы послеоперационного ведения больных с острым холециститом
- •Литература
- •Лекция 7 язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Классификация
- •Диагностика
- •Дифференциальная диагностика
- •Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Лапароскопические методы лечения Резекция желудка
- •Лапароскопическая ваготомия
- •Литература
- •Лекция 8 осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Острые гастродуоденальные кровотечения Введение
- •Классификация острых гастродуоденальных кровотечений
- •I. По этиологическим признакам:
- •II. По локализации источника кровотечения
- •III. По клиническому течению:
- •IV. По степени тяжести кровотечения
- •III продолжающееся кровотечение
- •Протокол организации лечебно-диагностических мероприятий при остром желудочно-кишечном кровотечении
- •I. Протоколы организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе
- •II. Протоколы первичной лечебно-диагностической помощи при поступлении в стационар
- •III. Протоколы лабораторной диагностики
- •IV. Протоколы инструментальной диагностики
- •V. Протоколы диагностической эндоскопии.
- •VI. Протоколы лечебной эндоскопии
- •VII. Протоколы оценки степени тяжести кровопотери
- •VIII. Протоколы оценки устойчивости гемостаза
- •IX. Протоколы дифференцированной лечебной тактики
- •X. Протоколы дифференцированной хирургической тактики при экстренных, неотложных или срочных оперативных вмешательствах
- •XI. Протоколы инфузионно-трансфузионной терапии.
- •XII. Протоколы завершения лечебного цикла при неосложненном течении послеоперационного (постгеморрагического) периода.
- •Литература
- •Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
- •Классификация
- •Клиника
- •Диагностика
- •Дифференциальная диагностика
- •Протокол организации лечебно-диагностической помощи при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки
- •III. Протоколы предоперационной подготовки
- •IV. Протоколы анестезиологического обеспечения операции
- •V. Протоколы дифференцированной хирургической тактики.
- •Литература
- •Пенетрация язвы желудка
- •Лекция 9 острая кишечная непроходимость
- •1. Динамическая (функциональная) непроходимость:
- •2. Механическая непроходимость:
- •3. Сосудистая непроходимость:
- •Патогенез окн
- •Клиника
- •Лечение окн
- •Экспертиза нетрудоспособности
- •Протокол организации лечебно-диагностической помощи
- •Протоколы диагностических мероприятий в приемном отделении стационара
- •II. Протоколы лечебно-диагностической тактики в хирургическом отделении
- •III. Протоколы хирургической тактики при окн
- •IV. Протоколы ведения послеоперационного периода
- •Литература
- •Лекция 10 острый панкреатит
- •Гиперкальциемия и гиперпаратиреоидизм
- •Холелитиаз
- •Протокол лечебно-диагностической помощи при остром панкреатите
- •Литература
Классификация острых гастродуоденальных кровотечений
I. По этиологическим признакам:
1. Язвенные кровотечения при:
а) хронических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки;
б) пептических язвах желудочно-кишечных анастомозов;
в) острых язвах:
– возникающих в результате токсического или лекарственного воздействия на слизистую оболочку желудка или двенадцатиперстной кишки;
– стрессовых гастродуоденальных язвах, возникающих после ожогов, обширных хирургических операций, остром периоде инфаркта миокарда и т. д;
2. эндокринных язвах (синдром Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреоз)
Неязвенные кровотечения при:
а) варикозном расширении вен пищевода и желудка при портальной гипертензии;
б) эрозивном эзофагите;
в) линейных разрывах слизистой оболочки кардиального отдела желудка (синдром Маллори-Вейсса);
г) эрозивном геморрагическом гастрите;
д) доброкачественных и злокачественных опухолях пищевода и желудка;
е) дивертикулах пищевода и двенадцатиперстной кишки;
ж) других редких заболеваниях (болезнь Крона, васкулиты, сифилис и туберкулез желудка);
з) повреждениях слизистой оболочки пищевода и желудка инородным телом, в том числе при фиброгастроскопии;
и) ложные кровотечения (срыгивания проглоченной крови из носоглотки, полости рта, трахеи).
II. По локализации источника кровотечения
пищеводные, желудочные, дуоденальные кровотечения
III. По клиническому течению:
профузные, торпидные, продолжающиеся, остановившиеся кровотечения
IV. По степени тяжести кровотечения
Легкое, средней степени тяжести, тяжелое
Частота основных причин гастродуоденальных кровотечений
- 25 % -
15 %
-
34 % -
13 % -
6 % -
4 % -
0,5 % -
1,5 % -
1 %
Хроническая язва желудка
Острые эрозии и язвы пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
Синдром Маллори-Вейсса
Рак желудка
Варикозное расширение вен пищевода
Пептические язвы ГЭА
Прочие
Источник не установлен
Клиника
Кровотечение при язвенной болезни возникает, как правило, неожиданно для больного, чаще в вечернее, даже ночное время или в утренние часы и проявляется кровавой рвотой (гемателизис) или обильным дегтеобразным зловонным стулом (меленой), иногда и то и другое бывает почти одновременно.
Кровавая рвота может быть алой или темной кровью, в некоторых случаях рвотные массы имеют вид кофейной гущи. Эти проявления сочетаются с ухудшением общего состояния, резкой слабостью, побледнением кожного покрова и видимых слизистых оболочек, появляются признаки кровопотери: головная боль, головокружение, “шум в голове”, “мелькание мушек перед глазами”, холодный липкий пот,. учащение пульса, снижение артериального давления вплоть до потери сознания – развивается коллапс и картина геморрагического шока.
Однако тяжесть и массивность кровотечения не всегда соответствуют тяжести общего состояния больного. В ряде случаев при довольно значительной кровопотере общее состояние больного остается некоторое время относительно удовлетворительным и, наоборот, при умеренных кровотечениях резко ухудшается.
При физикальном обследовании больного обращают внимание на бледность кожного покрова и видимых слизистых оболочек. Живот больного может быть мягким и слабо болезненным при пальпации в эпигастральной области. Резкая болезненность в эпигастральной области определяется только при пенетрации язвы или ее прободении в сочетании с кровотечением.
Кровотечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в периоды обострения возникают в 50 % случаев. Чаще это скрытые, скудные геморрагии, которые выявляются только при исследовании кала на скрытую кровь. Продолжительность скрытого периода геморрагии и темпы развития клинической картины зависят от характера источника кровотечения, скорости и степени кровопотери, возраста и исходного состояния больного, а также от ряда других факторов.
Обильные кровотечения из двенадцатиперстной кишки проявляются общими симптомами кровопотери, черным дегтеобразным стулом, рвотой, имеющей вид кофейной гущи. При профузном кровотечении и массивном забросе в желудок крови из двенадцатиперстной кишки может возникнуть рвота неизмененной кровью.
При осмотре больного можно отметить пониженное питание, астеническое телосложение. При пальпации отмечают болезненность в проекции двенадцатиперстной кишки, иногда – защитное напряжение мышц, что может быть объяснено наличием перидуоденита, пенетрации язвы.
Как и при желудочном кровотечении, боль в животе после кровотечения может стихнуть или заметно уменьшиться при сохранении пальпаторной болезненности. Кровопотеря при дуоденальных кровотечениях относительно чаще бывает тяжелой степени, что связано с особенностями анатомического расположения и обильным кровоснабжением двенадцатиперстной кишки. Особенно продолжительным и массивным бывает кровотечение из каллезных и пенетрирующих язв задней и медиальной стенок кишки. В связи с этим у больных с язвенным дуоденальным кровотечением чаще развивается коллаптоидное состояние, а при определении объема циркулирующей крови и ее компонентов обнаруживается выраженный дефицит этих показателей.
Гастродуоденальные кровотечения имеют разнообразную клиническую картину, зависящую не только от локализации язвенного дефекта, но и от темпа кровотечения и объема кровопотери, возраста больного и сопутствующих заболеваний.
Диагностика
В диагностике острых гастродуоденальных кровотечений перед врачом стоят следующие задачи:
1) установить факт кровотечения;
2) выявить характер и локализацию источника кровотечения;
3) выяснить, продолжается кровотечение или оно остановилось;
4) в случае остановившегося кровотечения оценить степень устойчивости гемостаза.
5) определить величину кровопотери;
6) оценить тяжесть сопутствующих заболеваний.
В основе диагностики любого патологического процесса лежит клиническая картина заболевания. По мере возрастания технического оснащения незаслуженно забываются традиционные приемы обследования больного, в частности тщательное выяснение анамнеза. Так, голодные, ночные и сезонные боли в подложечной области почти всегда свидетельствуют о язвенной болезни, и задачи инструментальных методов исследования состоят в топическом уточнении язвы и присутствия факта кровотечения. Наоборот, короткий анамнез, утрата аппетита, похудание, подавленное настроение и отсутствие четкой связи болей с приемом пищи заставляют думать о раке желудка.
Выделяют три степени кровотечения:
I степень – легкое кровотечение. Общее состояние сравнительно удовлетворительное, сознание сохранено. Наблюдаются однократная кровавая рвота, легкая бледность кожных покровов, частота пульса до 100 уд/мин, артериальное давление – в норме или снижено до 100 мм рт. ст. Гематокрит – 35 %, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) – до 20 % (от 500 до 1000 мл).
II степень – кровотечение средней тяжести. Отмечаются выраженная бледность кожных покровов, явления геморрагического коллапса с однократной потерей сознания, повторная кровавая рвота, жидкий дегтеобразный стул, пульс – больше 100 уд/мин, слабого наполнения, артериальное давление снижено до 90 мм рт. ст., гематокрит – 25–30 %, дефицит ОЦК – до 30 % (от 1000 до 1500 мл).
III степень – тяжелое кровотечение. Общее состояние тяжелое, определяются потеря сознания, обильная повторяющаяся кровавая рвота, кровавый стул, резкая слабость, выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, жажда. Пульс – 130–140 уд/мин, нитевидный, слабого наполнения или не пальпируется, артериальное давление ниже 70 мм рт. ст. Гематокрит – менее 35 %, дефицит ОЦК – 30–50 % (от 1500 до 2500 мл).
В первые сутки, даже после значительной кровопотери, концентрация гемоглобина крови и количество эритроцитов остаются достаточными, вследствие «сгущения крови». К концу первых суток начинается резкое их падение вследствие выхода в кровоток межтканевой жидкости, а также на фоне лечебного введения жидкости. Происходит снижение количества тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.
Эндоскопическое исследование предполагает предварительную оценку источника кровотечения с двух позиций:
во-первых, выбор эффективного приема остановки кровотечения;
во-вторых, прогнозирование возможного рецидива кровотечения из конкретного источника геморрагии.
Имеется несколько подходов к оценке возможной вероятности повторного кровотечения.
Визуальный прогноз основывается на двух основных моментах:
Локализация язвенного дефекта. Расположение язвы в проекции «ахиллессовой пяты» желудка (опасной сосудистой зоне, т. е. в проекции перфорантных сосудов на передней и задней стенках в 2–4 см от малой и большой кривизны) является прогностически неблагоприятным признаком. Другой прогностически неблагоприятной локализацией язвенного кратера является задняя стенка луковицы 12-перстной кишки, особенно при больших размерах язвы. Эта ситуация неприятна тем, что зачастую невозможно вывести кровоточащий сосуд в поле зрения и, соответственно, выполнить адекватный эндоскопический гемостаз, а с другой стороны, интимно подлежащие ткани поджелудочной железы и короткие артерии, кровоснабжающие луковицу могут реагировать дополнительной аррозией.
Прямые эндоскопические признаки кровотечения, которые включают «висящий» на язве тромб или сгусток, видимый сосуд и геморрагическое пропитывание дна язвы, присутствие свежей или старой крови.
Эти признаки объединены в классификации Савельева В. С.
I – нет угрозы рецидива кровотечения
II – есть угроза рецидива кровотечения
II А – из одиночных источников
II Б – из нескольких источников
II В – из тромбированных сосудов