Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Хирургическое лечение язвенной болезни желуд­ка и двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев предполагает применение ради­кальных хирургических вмешательств.

Радикальными оперативными вмешательствами при язвенной бо­лезни являются резекция желудка и ваготомия в сочетании с дрени­рующими желудок операциями или без них. Единственным условием, при котором можно рассчитывать на заживление язвы после хирурги­ческого вмешательства, является снижение кислой желудочной секре­ции до ахлоргидрии или близкого к ней состояния.

Наиболее распространенным и признанным хирургическим вмешательством, позволяющим резко снизить продукцию соляной кислоты, является резекция желудка. Несколько десятилетий назад эта опера­ция производилась примерно в одинаковом объеме, как при язве же­лудка, так и при язве двенадцатиперстной кишки. Во всех случаях, как правило, удалялись дистальные 2/3 желудка. В последствии были установлены принципиальные различия в нарушении желудочной секре­ции при язве желудка и при язве двенадцатиперстной кишки. Оказа­лось, что при желудочной локализации язвы для достижения ахлоргидрии бывает достаточно удалить 1/2 желудка. При этом удаляется весь антральный отдел и часть секреторной зоны желудка и устраняется тем самым гуморальная фаза секреции, наиболее ответственная в патогенезе желудочной язвы.

При язве двенадцатиперстной кишки резекция желудка такого объема нередко оказывается недостаточной, так как остается очень большое секреторное поле, сохраняется продукция свободной соляной кислоты в мозговой фазе, регулируемой через центры блуждающих нер­вов, в результате чего развиваются пептические язвы тощей кишки и гастроеюноанастомозов. . По этой причине при язве двенадцатиперстной кишки резекция желудка должна выполняться в объеме не менее 2/3 органа, при этих условиях устраняется гуморальная фаза желудочной секреции и удаляется боль­шая часть кислотопродуцирующей зоны желудка, что в 95–97 % случаев позволяет добиться ахлоргидрии и заживления язвы.

В хирургической практике чаще всего применяются различные модификации резекции желудка по способу Бильрот-II (Гофмейстер–Финстерер, Бальфур, Ру) реже используется операция типа Бильрот-I (Ридигер, Хай, Габерер, Мирицци, Фихтенмахер). При первом варианте вмешательства формируется гаcтроеюноанастомоз на короткой петле или на длинной петле с дополнительным межкишечным соустьем по Брауну, в таких случаях пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке исключается. При резекции желудка по Бильрот-I накладывается гаcтродуоденоанастомоз, и тем самым сохраняется естественное про­хождение пищи по двенадцатиперстной кишке.

Что касается отдаленных результатов резекции желудка по поводу язвенной болезни, то у абсолютного большинства больных (95–96 %) это вмешательство бывает эффективным в отношении устра­нения язвы, но у 4–5 % больных развивается пептическая язва тощей кишки в области гастроэнтероанастомоза или рецидивирует язва в двенадцатиперстной кишке.

Естественно, возникает вопрос о поисках других, менее травматичных и, в то же время, в меньшей степени нарушающих физиологию пищеварения и обмена веществ, хирургических методов лечения язвенной болезни. В качестве такого метода лечения была предложена ваготомия.

Физиологической основой применения ваготомии в хирургической практике в качестве метода лечения язвенной болезни является то, что парасимпатическая денервация всего желудка или его кислотообразующей зоны резко угнетает выработку соляной кислоты и пепси­на за счет устранения мозговой фазы желудочной секреции. У больных язвой двенадцатиперстной кишки желудочная секреция резко возраста­ет именно за счет мозговой фазы и, в меньшей степени, за счет гу­моральной фазы. У больных язвой желудка соотношение активности фаз желудочной секреции иное – у них преобладает выработка желудочного сока во вторую фазу, что заставляет более осторожно относиться к применению ваготомии при язве желудка. Кроме того, язва желудка в 14–15 % случаев подвергается озлокачествлению, а диагностика пе­рерождения язвы в рак не всегда бывает простой, и это последнее об­стоятельство заставляет воздерживаться от так называемых органосохраняющих операций на желудке при язве этого органа. Таким об­разом, с физиологических и патоморфологических позиций ваготомия, безусловно, оправдана при язве двенадцатиперстной кишки. При язве желудка применение ваготомии пока остается спорным.

В тех случаях, когда парасимпатическая денервация желудка достигается путем пересечения главных стволов блуждающих нервов на уровне абдоминального отдела пищевода под диафрагмой (стволовая ваготомия), ваготомия должна обязательно сочетаться с дрени­рующей операцией на желудке в виде пилоропластики, гастродуодено- или гастроеюноанастомоза. Необходимость такого сочетания хирурги­ческого вмешательства на блуждающих нервах в выходном отделе желудка вызвана тем, что блуждающий нерв для желудка является не только нервом секреторным, но и двигательным. Пересечение глав­ных стволов блуждающих нервов очень часто приводит к спазму пилорического жома и нарушению моторно-эвакуаторной функции желудка, хроническому застою в желудке и развитию в нем так назы­ваемых ретенционных язв. Стволовая ваготомия в зависимости от доступа может быть трансторакальная (Dragstedt, 1943 г.) или трансабдоминальная – (наддиафрагмальная – Pieri 1927 г. или поддиафрагмальная – Exner 1911 г.). Обычно применяют поддиафрагмальную ваготомию абдоминальным доступом.

В настоящее время в хирургической практике для лечения язвы двенадцатиперстной кишки применяются стволовая и селективная ваго­томия в сочетании с дренирующей желудок операцией, селективная проксимальная ваготомия без дренирующей операции и селективная проксимальная ваготомия, дополненная пилоропластикой или гастроэнтероанастомозом.

Существует несколько видов дренирующих операций на желудке: пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, пилоропластика по Финнею, гастродуодено- и гастроеюноанастомоз.

Очень важное значение в оценке каждого хирурги­ческого метода лечения имеет связанная с ним летальность. Так летальность после резекции желудка, проводимой по поводу язвенной болезни, составляет 4–5 %. В то же время авторы работ, посвященных ваготомии, указывают, что эта операция сопровождается летальностью, не превышающей 1 %.

При оценке эффективности ваготомии с пилоропластикой, как метода лечения язвы двенадцатиперстной кишки, выяснилось, что ре­цидив язвы составляет 5–10 %.

Результаты ваготомии с пилоропластикой в большей степени зависят от дооперационного уровня желудочной секреции, от возраста больных и от выбора дренирующей операции на желудке.

Что касается второго механизма возникновения рецидива язвы после ваготомии с пилоропластикой – недостаточного дренирования желудка, то здесь вопросы выбора дренирующей операции и методики её выполнения имеют решающее значение. Следует решительно возра­жать против шаблонного применения во всех случаях пилоропластики по Гейнеке-Микуличу. У тех больных, у которых имеется значи­тельное рубцовое сужение просвета двенадцатиперстной кишки (суб- и декомпенсированный стеноз), а также при наличии больших воспа­лительных инфильтратов в области двенадцатиперстной кишки и при низких залуковичных язвах необходимо сочетать ваготомию с пилоропластикой по Финнею, а в отдельных случаях – с гастродуодено- и гастроеюноанастомозом.

Некоторые хирурги решают проблему резкого сокращения часто­ты рецидива язвы после ваготомии за счет сочетания этой операции не с дренирующим вмешательством на желудке, а с экономной резек­цией желудка в пределах 30 – 40 % органа (М. К. Кузин, П. И. Постолов и др.), именуемой антрумэктомией. При таком варианте ваготомии рецидив язвы действительно возникает очень редко (не более 2 %), однако операция в этом случае утрачивает преимущества органосохраняющего вмешательства и приобретает отдельные особенности как ваготомии, так и резекции желудка.

В настоящее время накопилось много научных данных, которые свидетельствуют о принципиальных патогенетических, патофизиологических и клинических различиях язвы двенадцатиперстной кишки и язвы желудка, различия между этими двумя заболеваниями заставляют по-разному подходить и к их хирургическому лечению. Если при язве желудка наиболее рациональным хирургическим мето­дом лечения и поныне остается резекция желудка, то при язве две­надцатиперстной кишки физиологически более оправданной операцией следует признать ваготомию в виде само­стоятельного вмешательства или в сочетании с дренирующими желу­док операциями.

В то же время и резекция желудка, если оставаться на её позициях, должна выполняться по-разному у больных язвой желудка и у больных язвой двенадцатиперстной кишки. При язве двенадцатиперстной кишки более обоснованной является обширная резекция дистальных отделов желудка в пределах 2/3 или даже 3/4 органа о преимущественным соединением культи желудка с начальной петлей тощей кишки по II способу Бильрота. При язве желудка резекция этого органа должна быть более экономной, в пределах 1/2 органа, так как желудочная секреция у больных язвой желудка менее актив­ная, чем при язве двенадцатиперстной кишки, и нарушается главным образом за счет гуморальной фазы. При этих условиях резекция половины желудка, как правило, приводит к стойкому резкому сни­жению секреции. Пептические язвы гастроэнтероанастомоза после резекции желудка по поводу язвы этого органа развиваются крайне редко, но зато меньшая по объему операция позволяет предотвратить развитие ряда патологических состояний, которые часто наблюдают­ся после обширных резекций желудка. При этом формирование прямого гастродуоденоанастомоза является более физиологичным и более вы­годным, чем гастроэнтероанастомоз. В последние годы шире стала применяться резекция желудка с сохранением пилорического жома.

Тщательное изучение непосредственных и отдаленных резуль­татов лечения язвы двенадцатиперстной кишки резекцией желудка и ваготомией свидетельствует об определенных преимуществах ваготомии и дает основание внедрять её в широкую хирургическую практику, особенно в ургентной хирургии при перфоративных язвах и язвах, осложненных кровотечением, когда ушивание или прошивание язвы дополняется ваготомией с дренирующей желудок операцией как патогенетический элемент вмешательства, существенно улучшающий отдаленные результаты.