2. Внутричерепное кровотечение

Внутричерепное кровотечение быстро приводит к по­вышению внутричерепного давления, сдавлению мозга и нарушению его функций. Для этого достаточно 30-40 мл крови.

Кровотечение в полость черепа в 80 % наблюдений происходит при повреждении средней оболочечной артерии — a meningea media, или ее ветвей, а в остальных 20 % — из других источников; оно может выражаться минутах или нескольких часах. Вся клиника делится общие и очаговые проявления.

Общие симптомы связаны с резким повышением внутричерепного давления: головная боль, тошнота и рвота, помрачение и потеря сознания, хриплое прерывистое дыхание, замедленный твердый пульс, застойный сосок глазного нерва, анизокария (сужение одного зрачка) и др.

Очаговые симптомы связаны со сдавлением кровью того иного участка мозга: появляются судороги, нарушаются рефлексы, наступают парезы и параличи, локализация которых соответствует пораженному участку мозга.

Течение сдавления мозга делится на 3 стадии:

■ начальная;

■ полного развития;

■ паралитическая.

При начальной стадии проявляются признаки повы­шения внутричерепного давления и очаговые симптомы. В стадии полного развития — яркое развитие клиничес­ких проявлений как общемозговых, так и очаговых сим­птомов. В паралитической стадии развиваются наруше­ния функций мозга, выражающиеся в коматозном состо­янии, параличе сфинктеров, обширных параличах конеч­ностей, частом и малом пульсе, прерывистом, хриплом дыхании и заканчиваются смертью.

Лечение — операция трепанации черепа для удаления гематомы и перевязки кровоточащего сосуда и удаления костных осколков. В послеоперационном периоде проводится такое же лечение, как при сотрясении и ушибе мозга.

Лекция 65. Закрытые повреждения грудной клетки и органов грудной полости

1. Виды закрытых повреждений грудной клетки. Сотрясение грудной клетки. Ушиб грудной клетки

К закрытым повреждениям грудной клетки и ее органов относятся сотрясения, ушибы, сдавления грудной стенки, легких и сердца, закрытые разрывы легких.

Сотрясение грудной клетки и ее органов встречается редко. а если иногда и встречается, то у пострадавшего после травмы развиваются резко выраженное падение сердечной деятельности, одышка, бледность, цианоз, холодный пот, явления шока, а иногда и потеря сознания.

Лечение направлено на обеспечение покоя, постельного режима, согревание, оксигенацию, применение сердечных средств. Данные меры достаточно эффективны, стояние больного улучшается.

Ушиб грудной клетки может сопровождаться переломом ребер, разрывом сосудов грудной стенки, плевры легкого. Сердце повреждается редко.

2. Пневмоторакс. Гемоторакс

У больных с переломом ребер или разрывом легкого развивается пневмоторакс. Воздух, накопившийся в плев­ральной полости, сдавливает легкое и смещает средосте­ние в здоровую сторону. Нарушаются функции сердца и дыхания, воздух выходит в подкожную клетчатку, в ре­зультате чего образуется подкожная эмфизема. При повреждении межреберных сосудов и при разрыве легкого происходит кровотечение в плевральную полость — об­разуется гемоторакс. Тяжелый ушиб грудной клетки мо­жет вызвать развитие шока.

Итак, пневмоторакс — это скопление воздуха в плев­ральной полости. Различают открытый, закрытый и кла­панный пневмотораксы.

Клиническая картина и течение проникающих ране­ний груди определяются прежде всего характером пневмоторакса. При закрытом пневмотораксе рана неболь­ших размеров, в окружности ее имеется подкожная эмфизема (припухлость, хруст при пальпации). Перкуторно определяется тимпанит, а при развитии гемоторакса — тупость в нижних отделах грудной клетки на стороне ранения. Аускультативно выявляется резкое ослабление дыхательных шумов. Для уточнения диагноза производится рентгенография органов грудной клетки.

Ранения с открытым пневмотораксом протекают значительно тяжелее. Кроме вышеописанных симптомов, появляются выраженная одышка, цианоз, двигательное возбуждение. Положение раненого вынужденное, с приподнятым туловищем. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление снижается. При осмотре раны определяется присасывание воздуха на вдохе и выделение из нее пузырьков воздуха во время выдоха, сопровожда­йся характерным сосущим шумом. В окружности раны наблюдается подкожная эмфизема. Иногда в ране видны отломки поврежденных ребер и спавшееся легкое. Постановка диагноза затруднений не вызывает, лишь уточняют степень коллапса легкого, смещение средосте­ния, величину гемоторакса и локализацию инородного тела при слепых ранениях. Но для этого необходима рен­тгенография грудной клетки.

Клапанный пневмоторакс относится к наиболее тя­желым ранениям грудной клетки. Клинически клапан­ный пневмоторакс характеризуется тяжелыми, угрожа­ющими жизни нарушениями дыхания и кровообраще­ния. Общее состояние раненого может быстро ухудшать­ся. Появляются выраженная экспираторная одышка, цианоз кожи и слизистых оболочек и двигательное воз­буждение. Одышка и дыхание имеют своеобразный ха­рактер. Раненый старается задержать дыхание на вдо­хе, так как при выдохе грудная клетка уменьшается в объеме и дополнительно сжимает и без того сдавленные легкие как на поврежденной, так и на здоровой сторо­не. Артериальное давление вначале повышается, затем быстро резко снижается. Пульс вначале напряженный, потом учащается и приобретает слабое наполнение. Появляется резко выраженная подкожная эмфизема, которая может распространиться на туловище, шею, голову и конечности.

Очень опасна эмфизема средостения, так как она приводит к сдавлению сердца и крупных сосудов и усугубляется нарушения сердечной деятельности. Рентгенологически при клапанном пневмотораксе выявляются тотальный коллапс легкого на стороне ранения, резкое смещение средостения в здоровую сторону и сужение легочного поля на здоровой стороне.

Гемоторакс диагностируют на основании острой кровопотери, притупления перкуторного звука и резкого ослабления дыхательных шумов над нижними отделами грудной клетки на стороне ранения. Наиболее достоверно гемоторакс диагностируется рентгенологически; на снимках грудной клетки в плевральной полости видна тень жидкости с косым уровнем (при гемопневмотораксе — с горизонтальным уровнем). Окончательный диагноз гемоторакса устанавливают с помощью плевральной пункции, во время которой получают кровь. Перед пунк­цией лучше сделать рентгеновский снимок для ориенти­ра. Небольшое количество (до 200 мл) крови в плевраль­ной полости практически не определяется.

При закрытых травмах грудной клетки, особенно тя­желых, на 1-й план выступает дыхательная недостаточ­ность, которая развивается в основном в результате уменьшения дыхательной поверхности легких и нарушения трахеобронхиальной проходимости. Нередко тяжесть со­стояния пострадавших обусловлена ушибом сердца или массивной кровопотерей из поврежденных сосудов груд­ной стенки, легкого и средостения, а также смещением средостения в здоровую сторону в результате развития гемопневмоторакса.