1. Современные методы лечения ран

В основу современных методов лечения ран положены:

■ профилактика и борьба с раневой инфекцией и инток­сикацией;

■ учет местной и общей реакции организма на травму и инфекцию раны;

■ динамические данные (период или фаза раневого про­цесса);

■ индивидуализация больного, его возрастные типоло­гические особенности.

Раневая инфекция связана с тем, что все случайные раны первично микробно загрязнены. В первые 6-12 ч микробы находятся в статическом состоянии, то есть приспосабливаются к новой среде обитания, не размно­жаются и не проявляют патогенных свойств. Поэтому первичная хирургическая обработка раны в первые 6-12 ч после ранения позволяет удалить микробы механи­чески, то есть произвести первичную хирургическую об­работку раны — основной метод лечения ран и профи­лактику раневой инфекции.

Из многочисленных микробов, попавших в рану, лишь те виды их могут быть источником развития ра­невых осложнений, которые обладают патогенной ак­тивностью (молниеносный сепсис) или развитию кото­рых благоприятствуют условия раневой среды (сгустки крови, мертвые ткани, инородные тела и др.). Одним из условий, повышающих патологическую активность микробов, является синергическое действие отдельных их групп.

Поэтому разрыв цепи в микробной ассоциации (дегид­ратация, высушивание, антисептики, антибиотики) мо­жет предупредить развитие инфекции в ране или уменьшить ее степень.

Местная реакция тканей является проявлением общей реакции организма. При инфицированной ране местная реакция тканей выражается в нервно-сосудистых расстройствах, отеке, в мобилизации клеточных элементов и укреплении раневого барьера. При свежей инфицированной ране большое значение имеет профилактика развития инфекции (специфическая и неспецифическая). При наличии инфекции в ране создаются условия оттока гноя из нее, повышается иммуннобиологическое состояние организм.

2. Лечение ран с учетом динамики раневого (вос­палительного) процесса

Лечение ран строится на учете двухфазного течения воспалительного процесса, морфологических, патофизи­ологических и биофизико-химических изменениях в ране в 1-й и 2-й ее фазах (периодах). Клиническая картина раны будет различна в разгар воспаления и в период ее регенерации, гранулирования. Лечебные мероприятия тоже будут разные.

В 1-м периоде, или фазе, раневого процесса рекомен­дуется покой, физическая и химическая антисептика, повышение экссудации, содействие активной гипере­мии, набуханию коллоидов, ферментативному расщеп­лению омертвевающих тканей, повышению фагоцито­за и уменьшению вирулентности микробов. Не реко­мендуются травмирующие перевязки, сосудосуживаю­щие средства и средства, уменьшающие гидратацию и высушивающие рану (частые перевязки, лед, кальций, сухие повязки и др.).

Наиболее приемлемыми средствами в этом периоде будут осмотические средства, бактерицидные, антисеп­тические препараты (пенициллин, сульфаниламиды, гра­мицидин, хлорамин, хлорацид, мазь Вишневского), бак­териофаги, ферменты и др.

Во 2-м периоде, когда рана почти очищена от продук­тов распада, когда имеется прочный раневой барьер, когда большая часть бактерий фагоцитирована или потеря­ла свою активность, когда морфологически мы имеем мононуклеарную реакцию и частичный переход макро­фагов в стадию фибробластов, средства, применяемые в 1-й период воспалительного процесса, во 2-м периоде применять нельзя: противопоказаны гипертонические растворы, влажные повязки, антисептические средства и др. Во 2-м периоде раневого процесса надо защищать гра­нуляции от повреждений и вторичной инфекции, способ­ствовать грануляции, рубцеванию и эпителизации. Реко­мендуются повязки с рыбьим жиром, вазелином, стериль­ным индифферентным порошком, тальком или открытое лечение. Применяются физиотерапевтические процеду­ры и подсадка тканей по Филатову.

Общая реакция организма проявляется в изменении нервно-сосудистого и ретикуло-эндотелиального аппара­та, обмена веществ и эндокринной системы. В зависимо­сти от тяжести клинического проявления инфекции, эта реакция будет различна, начиная от незаметных сдви­гов, до значительных изменений субъективного и объек­тивного характера, явлений тяжелой интоксикации или септического состояния.

Оценка общего состояния больного, его реактивности, степени повреждения отдельных органов и систем, нару­шения обмена веществ является необходимым условием для выбора лечебных мероприятий с целью уменьшения интоксикации, защиты нервной, сосудистой и эндотелиальной систем от повреждения токсинами. В зависимос­ти от этого проводятся соответствующие мероприятия с Целью понижения реактивности при остром течении и Резкой выраженности реактивных процессов и, наоборот, повышения ее, при снижении интенсивности реактивных процессов, свидетельствующих о недостаточности защит­ных сил организма.

Эти принципиальные положения определяют методы лечения ран.

Всегда вводится противостолбнячная сыворотка, а по показаниям — противогангренозная сыворотка (при аэробной инфекции).

Лекция 41. Методы местного лечения ран