Декларація про відповідність

Реєстраційний N ____________________

Термін дії з _____________ до _________

_____________________________________________________________________________________                                                      (повна назва виготовлювача або його повноважного представника - _____________________________________________________________________________________                                                     резидента України, постачальника, код згідно з ЄДРПОУ, за наявності) в особі _______________________________________________________________________________                                    (посада, прізвище, ім'я та по батькові уповноваженої особи, адреса, контактний телефон) підтверджує, що продукція ______________________________________________________________                                                                                    (повна назва обладнання або захисних систем) _____________________________________________________________________________________ яка виготовляється згідно з _____________________________________________________________                                                                                              (назва й позначення документації виготовлювача) _____________________________________________________________________________________ відповідає вимогам Технічного регламенту по підтвердженню відповідності обладнання й захисних систем, призначених для застосування в потенційно вибухонебезпечних середовищах згідно з _____________________________________________________________________________________                                                                                            (назва й позначення ________________________________________________________ ________ ___________________                                               нормативних документів, за наявності)

Технічна документація відповідно до вимог цього Технічного регламенту в наявності є

Сертифікат випробування типу __________________________________________________________                                                                                                  (назва й місцезнаходження вповноваженого органу) __________ ________ __________________________________________________________________                                                 (номер сертифіката випробування типу, дата реєстрації, термін дії)

Декларацію складено під повну відповідальність виготовлювача/уповноваженого представника/постачальника 

_______________         (посада) 

______________ (підпис) 

_________________ (ініціали та прізвище) 

"___" _____________ 20__ р.

М. П.