Гострий холецистит

Гострий холецистит - запалення жовчного міхура.

Серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини гострий холецистит займає друге місце після апен­дициту і становить 12-15 % від їх загальної кількості. Жінки хво­ріють у 3-5 разів частіше, ніж чоловіки. З віком ця різниця зменшується. Некалькульозний холецистит трапляється в 5-Ю % випадків. Частота післяопера­ційних ускладнень при цьому захворюванні становить 10-15 %, а післяопераційна летальність ко­ливається на рівні 4-7 %.

Основними причинами го­строго холециститу є конкре­менти (каміння) (рис. 227) жов­чного міхура та ентерогенне (висхідне) інфікування при яви­щах застою в жовчовивідній си­стемі; рідше гематогенний шлях інфікування - по системі воріт­ної вени при захворюваннях ки­шечника; лімфогенний шлях -при запальних процесах у сусідніх органах.

Найприйнятнішою є класи­фікація гострого холециститу за О.О. Шалімовим(1995).

375

Гострий холецистит поділяють на: І. Гострий безкам'яний холецистит: а) катаральний; б) флегмонозний; в) гангренозний; г) перфоративний. II. Гос­трий калькульозний. III. Гострий холецистит може ускладнюватися: а) во­дянкою жовчного міхура; б) емпіємою; в) панкреатитом; г) жовтяницею; д) перитонітом й ін.

Клінічні ознаки. Захворювання розпочинається гостро, як правило, на фоні порушення дієти (смажена, жирна, гостра їжа, алкоголь, яйця, креми, гриби та ін.). Виникає різкий біль у правому підребер'ї з іррадіацією в спину, праву лопатку і ключицю, іноді в праву руку, за груднину, в епігаст-ральну ділянку. Появляється гіркота в роті, нудота, блювання. При об'єктив­ному дослідженні виявляють іктеричність склер, жовтяничність шкірних по­кривів. При пальпації з'являється біль у правому підребер'ї, в епігастральній ділянці; напруження м'язів черевної стінки різної інтенсивності; збільше­ний, напружений та болючий жовчний міхур.

Патогномонічними симптомами гострого холециститу є: Симптом Ортнера - болючість при перкусії в ділянці правої ребер­ної дуги за рахунок втягнення в запальний процес печінки;

Симптом Мерфі - поси­лення болю при натискуванні на передню черевну стінку у про­екції жовчного міхура під час глибокого вдиху (рис. 228);

Симптом Кера - підсилен­ня болю при пальпації в точці жовчного міхура.

Симптом Георгієвського-Мюсі (френікус-симптом) -різкий біль при натискуванні між ніжками правого груднино-ключично-соскоподібного м'яза. Поряд із цим, у хворих з'яв­ляються ознаки інфекції та інтоксикації організму: підвище­на температура тіла від субфеб-рильної до високої, тахікардія, зниження артеріального тиску, язик стає су­хим, обкладений сірим чи білим нальотом.

У хворих на гострий холецистит можуть виникати різні ускладнення, які можуть бути:

а) інтравезикальними - прикрита перфорація міхура, обтурація міхура або його протоки за допомогою каміння з наступним переходом холецис­ титу у водянку або емпієму;

б) екстравезикальними - перфорація у вільну черевну порожнину з розвитком перитоніту, формування паравезикального печінкового інфільтрату і абсцесу, пенетрація в сусідні органи, розвиток сепсису.

376

При лабораторному дослідженні у хворих з гострим холециститом у загальному аналізі крові виявляють лейкоцитоз та зсув лейкоцитарної фор­мули вліво; зменшення кількості еритроцитів; прискорену ШОЕ, при біохіміч­ному дослідженні крові може бути збільшення рівня білірубіну (з 2-ої доби після загострення), лужної фосфатази, амінотрансфераз, що свідчить про втяг-нення у процес печінки.

При рентгенологічному дослідженні (холецистографія, холангіографія) у 85-90 % хворих знаходять рентгеноконтрастні конкременти (рис. 229).

За даними УЗД у 90-95 % випадків вдається виявити конкременти, збільшений жовчний міхур, набряк його стінки. У виключних випадках ви­користовують лапароскопію. При встановленні остаточного діагнозу необх­ідно проводити диференційну діагностику гострого холециститу з гострим апендицитом, гострим панкреатитом, проривною виразкою шлунка та два­надцятипалої кишки, правобічною нирковою колікою, правобічним пієло­нефритом, інфарктом міокарда (абдомінальна форма), правобічною нижньо-долевою пневмонією, правобічним оперізувальним лишаєм й ін.

377

Лікування. Усіх хворих на гострий холецистит госпіталізують у хірургічні відділення. Таким хворим призначають ліжковий режим, голод, холод на праве підребер'я. Для боротьби з больовим синдромом призначають: а) аналгетики: 2,0-4,0 мл в/м 50 % розчину анальгіну або 5,0 мл в/м, в/в розчину баралг­іну; 1,0 п/ш, в/в 1-2 % розчину промедолу; б) спазмолітики - 1,0 мл п/ш 0,1 % розчину атропіну або 5,0-10,0 мл в/в 2,4 % розчину еуфіліну; 1,0-

2,0 мл п/ш, в/в 0,2 % розчину платифіліну; 2,0-4,0 мл в/м, в/в 2 % розчину папаверину; 150,0-200 мл в/в 0,25-0,5 % розчину новокаїну; 2,0 мл п/ш, в/ в розчину но-шпи; в) антигістамінні препарати - 1,0-2,0 мл/ш 1 % розчину дімедролу; або 1,0-2,0 мл п/ш розчину супрастину; 2,0 мл в/м 2,5 % роз­чину піпольфену; г) можна проводити блокаду круглої зв'язки печінки за М.Д. Лорен-Епштейном; блокаду заочеревинного простору за Л. Романом.

Поряд із цим, проводять інтенсивну протизапальну терапію - антибіо-тикотерапію з урахуванням флори і чутливості, використовують сульфані­ламідні препарати, кортикостероїди. Хворим призначають детоксикаційну терапію 500,0-1000,0 мл в/в 5-10 % розчину глюкози з інсуліном; 500,0-1000,0 мл в/в розчину Рінгер-Лока; 5,0-10,0 мл в/в 5 % вітамінів групи В, С; 200,0-400,0 мл в/в неогемодезу , проводять форсований діурез та ін.

При вирішенні питання про хірургічне лікування, то при гострому хо­лециститі розрізняють:

1. Вимушені операції, які проводять за життєвими показаннями протягом 2-3 год після госпіталізації хворого з холециститом, ускладненим перитонітом.

2. Термінові операції, що проводять через 24-72 год після госпіталі­зації, при погіршенні стану хворого, наростанні клінічних ознак захворюван­ня і відсутності ефекту від консервативного лікування.

3. Відкладені операції проводять в плановому порядку через 7-14 днів після затихання явищ гострого холециститу, нормалізації температури тіла, лейкоцитозу, ШОЕ.

Операцією вибору при гострому холециститі є холецистектомія. Опе­ративний доступ здійснюють за допомогою верхньо-серединної лапаротомії

або косого доступу в правому підребер'ї за Федоровим, Кером та ін. Під час операції проводять ог­ляд і пальпаторну ревізію зов­нішніх жовчних шляхів. При не­обхідності використовують інстру­ментальні методи дослідження (зондування ходів, манометрію, хо-лангіографію, холедохоскопію).

При відсутності інфільтратив­но-запальних змін у гепатодуоде-нальній зв'язці проводять холецист-ектомію "від шийки". При наяв­ності інфільтрату, масивних зрощень у ділянці міхурової протоки та ге-патохоледоха виконують холецис-тектомію "від дна" (рис. 230).

378

Перев'язку і обробку кукси міхурової протоки проводять у 3-5 мм від стінки холедоха при інтактному холедоху і вільному відтоку жовчі. Перито-нізацію кукси не проводять.

При флегмонозному та гангренозному холециститі жовчний міхур вида­ляють разом із очеревиною, ложе його не зашивають, а дренують трубками.

Зовнішнє дренування холедоха виконують при наявності гнійного хо­лангіту, панкреатиту та розширенні холедоха більше 1 см (рис. 231).

При недеструктивному холециститі операцію закінчують дренуванням підпечінкового простору трубками. При ускладненні гострого холециститу розлитим перитонітом додатково проводять лаваж (промивання), санацію черевної порожнини, інтубацію кишечника та дренування черевної порожни­ни як при перитоніті.

Останнім часом набула популярності лапароскопічна холецистектомія, однак у хворих з гострим холециститом підхід до її виконання повинен бути суворо індивідуальним.

У перші 3-4 доби після операції всім хворим потрібно проводити комплексну медикаментозну терапію, спрямовану на відновлення енер­гетичних затрат (переливання білків, жирів, вуглеводів), ко­рекцію водно-електролітного обміну, зняття болю, боротьбу з мікрофлорою (антибіотики, сульфаніламіди) та покращен­ня коагуляційних властивостей крові (гепарин, кальцинорин, фраксипарин і ін.).

Гострий панкреатит

Панкреатит - гостре за­палення підшлункової залози, яке супроводжується активіза­цією її ферментів з наступним автолізом її ж тканин (рис. 232).

Запальний процес може бути асептичним, особливо на ранніх стадіях захворювання, і гнійним - при приєднанні інфекції.

У структурі ургентної хірур­гічної патології гострий панкреа­тит займає 4-9 % від усіх гострих захворювань органів черевної порожнини.

379

Основними причинами гострого панкреатиту є: а) захворювання жовч­них шляхів (калькульозний холецистит, холедохолітіаз, холангіт); б) зло­вживання алкоголем, жирною, гострою їжею; в) підвищення тиску в дванадця­типалій кишці (дуоденостаз, порушення функції фатерового сосочка); г) ін­фікування проток і тканини підшлункової залози; д) травми підшлункової залози; є) автоімунні процеси в організмі.

Пусковим механізмом панкреатиту є пошкодження ацинозних клітин підшлункової залози та виділення клітинного ферменту - цитокінази.

Остання зумовлює перехід неактивних ферментів у активні (трипсиногену в трипсин, хемотрипсиногену в хемопсин), активує ліпазу та амілазу, що при­зводить до автолізу контактних клітин залози і розвитку панкреатиту.

Класифікація гострого панкреатиту (О.О. Шалімов і співавт., 1990):

І. За морфологічними змінами.

1. Набряковий панкреатит: а) серозний; б) серозно-геморагічний.

2. Некротичний панкреатит: а) геморагічний; б) жировий; в) змішаний.

1. Гнійний панкреатит: а) первинно-гнійний; б) вторинно-гнійний; в) за­гострення хронічного гнійного панкреатиту.

II. За ступенем тяжкості: 1) легкий ступінь; 2) середній; 3) тяжкий; 4) надзвичайно тяжкий (блискавичний).

3. За клінічним перебігом: 1) прогресуючий; 2) регресуючий; 3) реци­дивний.

4. За наявністю ускладнень: 1) місцеві ускладнення; 2) внутрішньоче­ревні; 3) ускладнення з боку інших органів і систем.

Клінічні ознаки. Основні ознаки панкреатиту залежать від стадії захво­рювання і характеру морфологічних змін у паренхімі залози (набряк, панк-реонекроз та ін.). Головною ознакою гострого панкреатиту є сильний опері-зувальний біль у верхній половині живота, який поширюється на поперекову ділянку, ліву половину грудної клітки. У хворих виникають диспепсичні роз­лади: нудота, багаторазове блювання, що не приносить полегшення.

Поряд із цим, виявляють виражені гемодинамічні порушення: тахікар­дію, аритмію, зниження артеріального тиску, може настати колапс (гостра серцева недостатність).

При пальпації живота виявляють виражений біль у проекції підшлунко­вої залози, позитивний симптом Керте (біль і резистентність черевної стінки на 6-7 см вище пупка), симптом Мейо-Робсона (біль при пальпації в лівому реберно-хребтовому куті); симптом Воскресенського (відсутність пульсації черевної аорти).

Внаслідок ферментемії та інтоксикації виникають ознаки капіляроток­сикозу: шкірний симптом Мондора (фіолетові плями на обличчі і тулубі); симптом Холстеда-Турнера (фіолетові плями на животі); симптом Куле-на (жовтушність у ділянці пупка); симптом Грюнвальда (крововиливи в ділянці пупка).

У клінічному перебізі гострого панкреатиту виділяють три періоди (В.С. Савельєв і співавт., 1978; Л.Я. Ковальчук і співавт., 1999).

380

/ період (гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку) триває протягом 2-3 діб. Найхарактернішими ознаками вважають порушення цент­ральної гемодинаміки, зменшення об'єму циркулюючої крові та розлади мікро-циркуляції, що спочатку виникають внаслідок ангіоспазму, а надалі - в ре­зультаті приєднання внутрішньосудинного згортання й відкладання форме­них елементів крові.

II період (недостатності паренхіматозних органів) розпочинається з 3-7- го дня хвороби. При цьому спостерігають порушення функцій органів і систем, ознаки серцево-судинної, печінкової і ниркової недостатності та на­ ростання порушень дихання. У цей період можливі ураження центральної нервової системи, які зводяться в основному до розладів психіки, появи галюцинацій та розвитку коми.

III період (постнекротичних дистрофічних і гнійних ускладнень) на­ стає через 1-2 тижні після початку захворювання. Під час цього, на фоні прогресування некротичних процесів у підшлунковій залозі, розвиваються дегенеративні зміни, виникають парапанкреатичні інфільтрати та кісти, фіброз підшлункової залози. Поряд із цим, може розвиватись також асептична за- очеревинна флегмона, яка посилює інтоксикацію. При приєднанні інфекції виникає гнійний панкреатит. Протягом цього періоду у хворих можуть роз­ виватись такі ускладнення, як арозивні кровотечі, внутрішні чи зовнішні нориці, заочеревинна флегмона.

Важливе значення у встановленні діагнозу мають лабораторні та інстру­ментальні методи дослідження. При дослідженні крові виявляють гіперамі-лаземію - збільшення кількості амілази, гіперглікемію - збільшення кількості цукру в крові, гіпокальціємію - зменшення кількості кальцію, гіпопротеїнемію - зменшення кількості білка, гіпербілірубінемію -збільшення кількості білірубіну, появу метгемоглобіну в крові, а також лей­коцитоз і зсув лейкоцитарної формули вліво. В аналізі сечі спостерігають збільшення кількості діастази (діастазурія), збільшення кількості еритро­цитів (мікрогематурія) та ін.

При рентгенологічному обстеженні спостерігають здуття попереково-обо­дової кишки, нечіткість контурів лівого поперекового м'яза (симптом Тобіа).

При УЗД виявляють збільшення розмірів підшлункової залози, неод­норідність структури паренхіми.

Комп'ютерна томографія дає можливість точніше виявити зміни в підшлунковій залозі та навколишніх органах.

В окремих випадках для уточнення діагнозу використовують лапарос-копію або лапароцентез, за допомогою яких можна виявити перитонеальний випіт, плями жирового некрозу, геморагічну імбібіцію заочеревинної клітко­вини, запальний інфільтрат у зоні дванадцятипалої кишки та ін.

При встановленні остаточного діагнозу гострого панкреатиту необхід­но проводити диференційну діагностику з такими захворюваннями: 1) гос­трими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини (перфо-ративна виразка, гострий холецистит, кишкова непрохідність та ін.); 2) захво-

381

рюваннями серця і судин (інфаркт міокарда, тромбози мезентеріальних су­дин та ін.); 3) нирковою колікою, пієлонефритом та ін.

Лікування. Хворих на гострий панкреатит госпіталізують у хірургічне відділення, у тяжких випадках - у реанімаційне. При лікуванні гострого панкреатиту основною є консервативна терапія. Хірургічне лікування по­винно доповнювати консервативну терапію при відсутності ефекту від неї і розвитку ускладнень.

Консервативне лікування розпочинається із забезпечення функціо­нального спокою підшлункової залози. Призначають голод до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту; за допомогою назо-гастро-дуоденального зонда проводять постійне спорожнення (декомп­ресію) шлунка і дванадцятипалої кишки.

Для боротьби з больовим синдромом призначають аналгетики, спазмолі­тики і антигістамінні препарати; проводять паранефральну, парапанкреатич-ну новокаїнову блокаду - вводять 150-200 мл 0,25 % розчину новокаїну.

Для пригнічення панкреатичної секреції здійснюють шлункову гіпотермію (за допомогою спеціального зонда і холодної проточної води); призначають атропін, даларгін, сандостатин; антиферментну терапію (контрикал, трасилол, гор-докс, панкреатична рибонуклеаза); цитостатики (5-фторурацил, 5 мг 5 % розчи­ну фторафуру протягом 2-3 діб). Широко застосовують внутрішньовенно 5 % розчин ^-амінокапронової кислоти (по 100 мл 1-2 рази на добу), проводять корекцію водно-електролітного, білкового, вуглеводного та інших обмінів.

Для покращення мікроциркуляції в тканинах і реологічних властивос­тей крові призначають реополіглюкін, реоглюман, перфторан, гепарин, каль-ципарин, фраксипарин.

Проводять дезінтоксикаційну терапію (неогемодез, неокомпенсан, фор­сований діурез та ін.), при недостатній дезінтоксикації - очищення крові за допомогою лімфосорбції шляхом дренування грудної лімфатичної протоки на шиї в проекції ніжок лівого груднино-ключично-соскоподібного м'яза. Тяжким хворим призначають антибактеріальну і протизапальну терапію (бутадіон, індометацин, вольтарен та ін.).

Якщо не виникає показань до хірургічного лікування, інтенсивну тера­пію продовжують до стійкого затихання гострих явищ (2-3 доба - при легкій формі і 7-8 - при тяжких формах).

Показаннями до хірургічного лікування є погіршення стану хворо­го, відсутність позитивної динаміки від консервативної терапії протягом 24-48 год і поява симптомів перитоніту та деструктивного панкреатиту.

Вибір методу і об'єму операції при панкреатиті залежить від його фор­ми, локалізації і поширеності некротичного процесу.

При гострому набряковому панкреатиті, геморагічній імбібіції або наяв­ності стеатонекрозів проводять новокаїнізацію парапанкреатичної клітко­вини, широке розкриття заочеревинного простору довкола залози та в бо­кових ділянках живота з транслюмбальним дренуванням сумки малого саль­ника і перипанкреатичної зони.

382

При біліарному панкреатиті, ферментативному холециститі проводять холецистектомію із зовнішнім дренуванням холедоха. У старих і тяжкох­ворих декомпресію жовчних шляхів здійснюють через холецистостому.

При вогнищевих некрозах підшлункової залози проводять секвестрек-томію з оменто-панкреатопексією і дренуванням, черевної порожнини.

При сегментарному некрозі залози проводять некректомію або резек­цію частини органа (хвоста, тіла).

При тотальному панкреанекрозі виконують панкреатектомію (повне видалення залози) або панкреатодуоденальну резекцію.