15.8. Догляд за хворими з гострими захворюваннями та пошкодженнями органів черевної порожнини "Гострий живіт"

Серед різних захворювань і пошкоджень органів черевної порожнини є такі, які потребують швидкого встановлення діагнозу і невідкладної хірургі­чної допомоги. До них відносяться гострі захворювання органів черевної порожнини: гострий апендицит, проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, гостра кишкова непрохідність, защемлена грижа, гострий холецистит, панкреатит й ін., з якими молодшому медичному працівнику доводиться зуст­річатись досить часто. Кожне з цих захворювань має свої причини, особли-

356

вості перебігу і потребує специфічного лікування. Однак усі вони, а також пошкодження органів черевної порожнини, викликають симптоми подраз­нення очеревини, а у випадках несвоєчасного надання медичної допомоги у таких хворих виникає перитоніт. У цих випадках встановити правильний діагноз захворювання або пошкодження органів черевної порожнини до­сить тяжко, а то й неможливо. Це і слугує приводом об'єднати такі захворю­вання і пошкодження органів черевної порожнини під загальною назвою "гострий живіт".

Клінічні ознаки. Основними ознаками "гострого живота" є: а) раптове виникнення постійного або переймоподібного болю в животі чи в окремих його ділянках; б) нудота, блювання; в) затримка газів і стільця; г) обмежене або поширене напруження м'язів передньої черевної стінки; д) позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.

"Гострий живіт" - це збірний термін, під яким виступає недіагнос-товане гостре захворювання або пошкодження органів черевної порожни­ни, що проявляється симптомами подразнення очеревини і перитоніту. Слід пам'ятати, що "гострий живіт" є не діагнозом, а показанням до термінової госпіталізації.

Лікування. При наданні допомоги хворим з "гострим животом" медич­ний працівник повинен пам'ятати і дотримуватись основного правила:

при всіх гострих захворюваннях і пошкодженнях органів черевної порож­нини і навіть при підозрі на них необхідно терміново госпіталізувати хворо­го в хірургічне відділення найближчої лікарні.

Перед транспортуванням хворого в стаціонар його слід вкласти в ліжко, заборонити вживання їжі і пиття. Застосування у цих випадках болезаспокій­ливих, спазмолітичних або наркотичних засобів категорично забороняється, оскільки їх дія може приховувати справжню клінічну картину захворювання, що негативно впливає на достовірність діагностики і, відповідно надання хірур­гічної допомоги. Забороняють також призначати проносні засоби і клізми, які можуть підсилювати перистальтику кишечника і сприяти поширенню інфекції в черевній порожнині. До встановлення справжнього діагнозу забороняють приймати також і антибіотики. Для зменшення болю можна покласти на живіт міхур з льодом або холодною водою. В стаціонарі таким хворим проводять обстеження і, залежно від виявленого захворювання або ушкодження, прово­дять адекватне консервативне чи хірургічне лікування.

Перитоніт

Перитоніт - гостре запалення очеревини, постійна проблема хірургії. Летальність при перитоніті залишається високою - 10-40 %. (Шалімов О.О., 2000).

357

Основними причинами гострого перитоніту є: гострий апендицит, холе­цистит, перфоративна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, кишкова непрохідність і ін.

Класифікація гострого перитоніту за О.О. Шалімовим (1981):

За клінічним перебігом: а) гострий перитоніт; б) хронічний перитоніт.

За причиною виникнення: 1. Первинний: а) гематогенний; б) лімфоген-ний; в) криптогенний (невідомого походження).

2. Вторинний: а) запальний (гострий апендицит, холецистит, панкреатит та ін.); б) перфоративний (перфорація виразки шлунка, дванадцятипалої киш­ки та ін.); в) посттравматичний; г) післяопераційний (після холецистектомії, резекції шлунка та ін.); д) випітно-некротичний (некроз стінки кишки, лімфа­тичних вузлів та ін.); ж) гінекологічний (аднексит, сальпінгіт).

За розповсюдженням: 1. Місцевий: а) обмежений (в одній анатомічній ділянці); б) необмежений. 2. Дифузний - розлитий (займає дві і більше діля­нок черевної порожнини). 3. Загальний (тотальний) - займає всю очеревину.

За характером випоту: серозний, серозно-гнійний, гнійний, фібриноз­но-гнійний, геморагічний й ін.

За характером мікрофлори: стафілокок, стрептокок, кишкова паличка, протей, анаеробна інфекція та ін.

За часом від початку захворювання: до 6, 12, 24, 48, 72 год.

Розвиток і перебіг перитоніту залежать від причини, характеру мікроф­лори, об'єму ураження очеревини, реактивності організму та інших факторів.

Будь-який перитоніт починається з пошкодження очеревини та інфекції, яка призводить до запалення, ексудації, розширення судин, інтоксикації. Ексу­дація супроводжується виділенням фібрину з утворенням обширного спайко-вого процесу. Його інтенсивність і вираженість залежить від мікрофлори. Так, стрептококові перитоніти перебігають з невеликою кількістю ексудату, але супроводжуються вираженою інтоксикацією і швидким прогресуванням. Такі перитоніти називають септичними, блискавичними. Ексудат набуває своє­рідного характеру при жовчних, перфоративних, панкреатичних перитонітах, наявності кишкової палички. Важко перебігають сечові перитоніти.

Тривала дія токсичного, механічного, інфекційного подразника на нер­вові елементи кишечника призводить до його паралітичного стану - кишка стає роздутою, наповненою токсичним вмістом. Виникає так званий "абдомі-но-компаратантний синдром"', патогенез якого пов'язаний зі зміною внут-рішньоочеревинного тиску. Слід зазначити, що описання розвитку перитон­іту з відзначенням ролі кожного фактора безумовно має умовний характер. Вони включаються послідовно і залежать один від одного. Парез і параліч кишечника різко підсилює інтоксикацію, погіршує кровообіг в очеревині і органах, внаслідок чого в кишечнику накопичується багато рідини і виникає блювання. З нею може втрачатись до 8-10 л рідини на добу, до 300 г білка і багато електролітів. Усе це призводить до зневоднення організму, порушен-

358

ня обмінних процесів, функціональних розладів внутрішніх органів. Перш за все уражуються печінка, нирки, що посилює вищенаведені зміни.

Таким чином, при перитонітах розвивається складний комплекс з місце­вих і загальних змін в організмі. В перебізі перитоніту виділяють три стадії (К.С. Симонян і співавт., 1971):

1. Початкова (реактивна) - до 24 год (при перфорації - 12 год). У цій стадії відбувається активна мобілізація захисних сил організму (ексудація, стимуляція імунних сил, обмеження запального процесу).

2. Токсична - 24-72 год (при перфоративному - 12-24 год). У цій стадії знижується імунний захист (падає фагоцитарна активність лейкоцитів).

3. Термінальна - понад 72 год (при перфоративних перитонітах - після 24 год). Центральне місце у патогенезі перитоніту цієї стадії займають пору­шення гемодинаміки.

Клінічні ознаки. Перебіг перитоніту залежить від характеру основно­ го захворювання, швидкості розвитку патологічного процесу, його пошире­ ності та ін. У початковій стадії захворювання хворі скаржаться на силь­ ний біль в животі, нудоту, блювання, спрагу, загальну слабість. При огляді шкірні покриви бліді, язик сухий, обкладений білим нальотом, температура тіла підвищена, пульс прискорений. При пальпації живіт болючий, м'язи пе­ редньої черевної стінки напружені, визначається позитивний симптом Щот- кіна-Блюмберга (рис. 214). Перистальтика кишечника послаблена. При рек­ тальному дослідженні спостерігають різку болючість передньої стінки пря­ мої кишки, нависання переднього склепіння внаслідок скупчення рідини в малому тазу і »

(рис. 215). В другій стадії стан хворого

погіршується внаслідок інтоксикації. Нарос- Ь^Т V

тає загальна слабість, посилюється нудота. Ійл\ і\

359

Виникає блювання кишковим застійним вмістом з неприємним запахом. Підвищується температура тіла до 39-40 °С, наростає тахікардія, знижується артеріальний тиск. При огляді язик сухий (як щітка), обложений білим нальотом. Живіт здутий, напруження м'язів черевної стінки зникає. При пальпації спостерігають розлиту болючість живота. При аускультації пери­стальтику кишечника не визначають. У цій стадії розпочинаються функціо­нальні розлади печінки, нирок. З'являється жовтяничність шкірних покривів, зменшується кількість сечі. При лабораторному дослідженні в крові визна­чають лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво (поява незрілих, юних і паличкоядерних лейкоцитів), у сечі - білок, циліндри, еритроцити.

Якщо хворому не надати своєчасної допомоги, розвивається третя ста­дія захворювання (термінальна, 3-4 день захворювання). Стан хворого по­гіршується, настає ейфорія, він марить, неспокійний. Риси обличчя загострю­ються, очі западають, з'являється страждальницький вираз. Язик сухий, обло­жений коричневим нальотом. Живіт роздутий, може бути не болючим при пальпації. При перкусії в бокових фланках живота виявляють вільну рідину. Пульс слабкого наповнення, напруження, частий. Артеріальний тиск знижується. Тяжкість і швидкість розвитку клінічної картини термінальної стадії перито­ніту значною мірою залежить від мікрофлори. Так, при перфорації товстої кишки та інфікуванні черевної порожнини кишковою паличкою або анаероб­ною інфекцією захворювання перебігає надзвичайно тяжко і бурхливо. При достатній реактивності організму, завдяки пластичним властивостям очереви­ни і сальника, перитоніт може обмежитись певною ділянкою живота. Такий місцевий (обмежений перитоніт) перебігає з менш вираженою інтоксикацією і загальними змінами в організмі. Перебіг місцевого перитоніту більш сприят­ливий, ніж розлитого чи загального. При пальпації живота визначають обме­жені ділянки напруження і болючості, інколи пальпується інфільтрат. При його абсцедуванні гній може прорвати у вільну черевну порожнину і зумови­ти розвиток загального перитоніту. Прогноз при розлитому і загальному перитонітах залежить від причини, характеру мікрофлори і часу розвитку захворювання. Надзвичайно швидко і бурхливо перебігає перфоративний пе­ритоніт. Якщо хворий госпіталізований в хірургічне відділення через 24 год і пізніше від початку захворювання, прогноз несприятливий.

Для встановлення діагнозу перитоніту важливе значення мають додат­кові методи дослідження (лапароцентез, лапароскопія, ректальне досліджен­ня, загальний аналіз крові).

Рентгенологічні методи дослідження в діагностиці перитоніту мають другорядне значення, їх використовують в основному для діагностики уск­ладнень - піддіафрагмального, тазового абсцесів, нориць, реактивного плев­риту та ін.

Лікування. Усіх хворих з перитонітом направляють в хірургічне відділен­ня. Категорично забороняють вводити таким хворим наркотики, аналгетики,

360

оскільки вони утруднюють подальшу діагностику. При наявності колапсу, токсичного шоку необхідно розпочати реанімаційні заходи до і проводити їх під час транспортування (реополіглюкін, розчин глюкози, інсулін, вітамінні препарати, гідрокортизон, строфантин, дихання киснем). Лікування перитоні­ту повинно бути комплексним - включати коригуючу терапію і невідкладне оперативне втручання. При наявності місцевого перитоніту хворих оперу­ють без особливої підготовки, відразу ж після госпіталізації.

У токсичній і термінальних фазах перитоніту проводять передоперацій­ну підготовку для корекції порушених функцій.

Передопераційна підготовка у хворих на перитоніт повинна бути індивідуальною і тривати не більше 2 год. У вкрай запущених хворих при явищах токсичного шоку і низькому артеріальному тиску вона може про­довжуватись до 4-6 год.

Для декомпресії шлунково-кишкового тракту в шлунок вводять зонд.

Для інфузійної терапії використовують 5 % розчин глюкози, розчин Рінге-ра-Локка, альбумін, нативну плазму, реополіглюкін, аскорбінову кислоту, віта­міни групи В, серцеві глікозиди, розчин гідрокарбонату натрію тощо. Об'єм інфузійної рідини повинен становити до 2,5-3 л. Для боротьби з інфекцією внутрішньовенно або внутрішньом'язово вводять антибіотики широкого спек­тра дії (цефазолін, цепролекс, мефоксин, тієнам). При значному зниженні артеріального тиску внутрішньовенно краплинно вводять 50-60 мг преднізо­лону або 100-150 мг гідрокортизону, 1-2 мг дофаміну на 5 % розчині глюко­зи. Якщо до операції неможливо покращити загальний стан хворого, інтен­сивну терапію продовжують під час операції.

Під час передопераційної підготовки хворим проводять аналіз крові, сечі і враховують їх показники для корекції гомеостазу і проведення меди­каментозного лікування.

Хірургічне лікування. Основними принципами невідкладної хірургії перитоніту є рання операція, видалення джерела інфекції, очищення і попе­редження подальшого розвитку інфекції черевної порожнини. Принципи про­ведення етапного лікування зводяться до таких вимог:

1. Хворих на перитоніт необхідно оперувати під загальним знеболюван­ням (краще інтубаційний наркоз).

2. Використання адекватного тяжкості стану хворого оперативного до­ступу, який дозволив би провести повноцінну ревізію і санацію черевної порожнини.

3. Видалення джерела перитоніту, ексудату, проведення промивання і санації черевної порожнини.

4. Проведення декомпресії кишечника (назо-гастро-інтестинальна інту-бація) (рис. 216).

5. Раціональне дренування черевної порожнини.

361

В окремих випадках, при розлито­му і тотальному перитонітах, проводять дренування черевної порожнини для проведення післяопераційного діалізу. Однак слід зазначити, що такий вид діа­лізу у тяжкохворих негативно впли­ває на стан дихання, вимиває мікроеле­менти з організму, механічно травмує очеревину, знижує температуру тіла хворого.

При тяжких гнійних перитонітах проводять програмовану лапаростомію. Суть цієї процедури полягає в тому, що через 2-3 дні після операції повтор­но відкривають черевну порожнину, ви­даляють гнійний ексудат і проводять промивання до повного її очищення і санації.

Проривні виразки шлунка та дванадцятипалої кишки

Проривні виразки шлунка та дванадцятипалої кишки є ускладнен­ням виразкової хвороби, стресових виразок, а також виразок ракового по­ходження. Перфорація виразки може виникати спонтанно, але частіше цьо­му передує фізичне напруження, що призводить до підвищення внутрішньо­черевного та внутрішньоорганного тиску.

Розрізняють:

1. Типову перфорацію передньої стінки шлунка чи дванадцятипалої кишки, у вільну черевну порожнину, що супроводжується класичною клі­ нічною картиною.

2. Атиповий прорив виразки у малий і великий сальник, у порожнину малого сальника.

3. Прикриту перфорацію, що виникає при закритті отвору сальником, їжею або стінкою сусіднього органа.

Клінічні ознаки.

Головними ознаками типової перфорації виразки шлунка і дванадцяти­палої кишки є тріада Мондора: а) раптовий "кинджальний" біль у верхніх відділах живота, що розповсюджується по всьому його просторі; б) напру­ження м'язів передньої черевної стінки ("дошкоподібний", "човноподібний" живіт); в) наявність виразкового анамнезу.

Допоміжними ознаками перфоративної виразки є: 1) зникнення або

зменшення розмірів печінкової тупості (65-70 %) при перкусії (симптом

Жобера); 2) мінливий характер перистальтики кишечника: в перші 30-40

хв. при аускультації - підсилена перистальтика (внаслідок подразнення п.

уа§из), потім відбувається зниження її до повного зникнення ("могильна"

362

тиша, "шум початку - тиша кінця" - симптом Мондора); 3) притуплення або тупість перкуторного звуку у бокових фланках живота (симптом Де Керве-на) внаслідок накопичення рідини; 4) позитивні перитонеальні симптоми: Щоткіна-Блюмберга, Чугаєва (поперечна складка шкіри над пупком); 5) виму­шене положення хворого в ліжку - на правому боці з підібганими ногами; 6) швидке погіршення загального стану: у хворих розвивається спрага, нудота, виникає часте поверхневе дихання, пульс у перші години сповільнений, з'яв­ляється блідість шкіри, ціаноз слизових, знижується температура тіла.

За клінічним перебігом розрізняють такі стадії перфоративної виразки: стадія шоку (6-8 год), під час перфорації і в перші години після неї з'яв­ляється раптовий біль, який супроводжується колапсом. Хворий блідий, шкіра покрита холодним потом, пульс слабкий, артеріальний тиск знижений. Вираз обличчя страждальницький, хворий приймає вимушене положення тіла, підги­нає ноги до живота, не може змінити положення. Язик може бути вологим, живіт напружений, дошкоподібний, болючий у всіх місцях. З'являються сим­птоми подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга). При перкусії зникає печінкова тупість, виникає болючість склепіння при ректальному дослідженні. Якщо хворому не надати своєчасно допомогу, через 6-8 год після перфорації інтенсивність болю стихає, напруження черевної стінки зменшується, карти­на шоку згладжується - настає друга стадія - позірного покращення стану хворого. Однак ще через 4-6 год (12 год від початку захворювання) стан хворого погіршується, з'являється нудота, блювання, тахікардія (пульс час­тий, слабого наповнення і напруження), знижується артеріальний тиск. З'яв­ляється різке здуття живота (паралітична непрохідність), притуплення в бокових фланках живота. Розвивається третя стадія - розлитого перитон­іту. Якщо хворому з якихось причин не була надана допомога протягом 24 год від початку захворювання, розвивається четверта - термінальна ста­дія перфоративної виразки, після якої настає смерть.

Для встановлення діагнозу важливе значення мають допоміжні мето­ди дослідження. При рентгенологічному обстеженні на оглядовій рентгено­грамі органів черевної порожни­ни визначають пневмоперитонеум (між правим склепінням діафраг­ми і верхнім краєм печінки - про­шарок повітря) або зменшення чи зникнення газового міхура шлун­ка. При пальцевому ректальному дослідженні виникає біль і паль­пується нависання передньої стін­ки прямої кишки (симптом Кулен-кампфа, "крик Дугласа"). У хворих з нез'ясованою клінічною карти­ною показана фіброгастроскопія (рис. 217). В сумнівних випадках

363

необхідно провести лапароцентез з наступним біохімічним і цитологічним дослідженням отриманого вмісту черевної порожнини.

Для верифікації атипової перфоративної виразки необхідно провести діагностичну фіброгастродуоденоскопію і ввести в шлунок через назогаст-ральний зонд 0,5-1 л повітря з наступною оглядовою рентгенографією органів черевної порожнини. Поява повітря в черевній порожнині свідчить про ати­пову або прикриту перфорацію шлунка чи дванадцятипалої кишки.

Для встановлення остаточного діагнозу перфоративної виразки необхідно проводити диференційний діагноз із захворюваннями, що симулюють "гос­трий живіт": гострим панкреатитом, гострим холециститом, гострим апенди­цитом, гострою кишковою непрохідністю й ін.

Лікування. При підозрі на перфоративну виразку шлунка або дванад­цятипалої кишки хворого необхідно госпіталізувати в хірургічне відділення. До встановлення остаточного діагнозу категорично забороняють вводити знеболювальні, спазмолітики, наркотичні препарати.

Вибором методу лікування перфоративної виразки є невідкладна опера­ція. Найрозповсюдженішою операцією є зашивання проривної виразки. її, як правило, проводять: а) у молодих хворих при "німих" виразках шлунка з коротким анамнезом; б) у хворих похилого і старечого віку без ознак малі-гнізації виразки; в) при тяжкому загальному стані хворого і складній суп­ровідній патології; г) у пізні строки після перфорації (більше 6-8 год) і наявності перитоніту.

В усіх інших випадках проводять висікання виразки з пілоропластикою чи іншою дренуючою операцією в поєднанні з селективною, селективно-проксимальною або стовбуровою ваготомією.

У хворих з кальозними, стенозуючими, множинними виразками, при підозрі на малігнізацію; поєднанні перфорації з кровотечею, а також у хворих з повторними перфораціями виконують резекцію шлунка за методикою Більрот-I або Більрот-ІІ. Основними умовами для виконання резекції шлунка по­винні бути: а) задовільний загальний стан хворого; б) відсутність перитоні­ту; в) вік хворих до 60 років.

При категоричній відмові хворого і його родичів від оперативного втру­чання і надзвичайно тяжкому стані хворого можливе застосування методи­ки Тейлора (постійне відсмоктування шлункового вмісту через назогаст-ральний зонд).

Перед операцією усім хворим проводять протишокові заходи, вводять аналгетики, спазмолітики, наркотики та ін. Здійснюють корекцію водно-елек­тролітного, білкового, вуглеводного і вітамінного обміну за загальноприйня­тою методикою. Поряд із цим, проводять корекцію гемодинамічних, макро- і мікроциркуляторних порушень (поліглюкін, реополіглюкін, поліфер, перфто-ран, гепарин), що виникли в організмі.

У післяопераційний період хворого лікують, як при перитоніті. Обов'яз­ково виконують декомпресію шлунка за допомогою назогастрального зонда

364

і оксигенацію в перші три дні (введення в шлунок 250-300 мл 0₂); комп­лексну інфузійну і детоксикаційну терапію; антибактеріальну терапію.

Проводять профілактику легеневих ускладнень, післяопераційних про­лежнів.

Харчування хворого розпочинають після ліквідації парезу кишечника (з 3-4 дня). Післяопераційна летальність при перфоративній виразці шлунка і дванадцятипалої кишки становить 3-4 % (за О.О. Шалімовим, 1999).