Нагнійні захворювання легень і плеври

Абсцес легені — гнійна порожнина в легені, обмежена капсулою і зоною уражених запальним процесом тканин (так званою "зоною пери-фокального запалення").

Абсцес розвивається при несприятливому поєднанні гострого запален­ня легені, порушенні прохідності бронхіального дерева, недостатності крово-бігу в легеневій тканині, зниженні імунітету і реактивності організму. При­чиною абсцесу можуть бути сторонні тіла, затікання в бронхи блювотних мас, слини. Абсцеси також можуть бути гематогенно-емболічної природи при емболії дрібних гілок легеневих артерій. При бактеріологічному дослід­женні найчастіше висівають стафілокок, пневмокок, кишкову паличку та ін. Абсцеси у 3-4 рази частіше виникають у чоловіків, ніж у жінок, локалі­зуються, переважно, у верхньому відділі правої легені, в прикореневій зоні. Вони можуть бути поодинокими і множинними. При абсцесах можуть вини­кати тяжкі ускладнення: прорив гнійника в плевральну порожнину з утво­ренням піопневмотораксу, легеневі кровотечі, метастазування гнійника в протилежну легеню, в мозок та інші органи.

Клінічні ознаки. В клінічному перебізі абсцесу легені розрізняють 2 періоди: 1) формування гнійника; 2) період після прориву абсцесу. Захворю­вання розпочинається з гарячки 39-40°С, яка при абсцедуванні набуває гек-тичного характеру; з'являється біль у грудній клітці, кашель з помірним виділенням кров'янистого харкотиння, загальна слабкість, втрата апетиту. Такого хворого може турбувати нічна пітливість. Наслідки абсцесу можуть бути різними.

По-перше, може розпочатись масивне виділення гною внаслідок прориву абсцесу в бронх. Кількість харкотиння може сягати від 100 мл до 2 л на добу,

воно має неприємний, смердючий запах, а при відстоюванні утво­рюється 3 шари: нижній шар скла­дається з гною, середній - з мут­ної рідини, верхній - із слизово-пінистої маси. Після прориву гнійника стан хворого, як правило, покращується, знижується темпе­ратура тіла, зменшуються явища інтоксикації. В разі достатнього дренування абсцесу нерідко настає одужання. При периферійному розташуванні гнійник може про­рвати в плевральну порожнину (рис. 203).

341

З наступним розвитком піопневмотораксу ("гостра плевра") таке уск­ладнення перебігає досить тяжко. У хворого виникає сильний біль (шоко­вий стан), порушується дихання (диспное), з'являється ціаноз. В інших ви­падках навколо гнійника утворюється щільна піогенна оболонка, яка скла­дається з грануляційної і сполучної тканини, що призводить до формування хронічного абсцесу. Перебіг хвороби має затяжний характер з періодични­ми загостреннями. У встановленні діагнозу важливе значення мають лабо­раторні обстеження. В загальному аналізі крові виявляють анемію, лейкоци­тоз, зміну лейкоцитарної формули, прискорення швидкості осідання еритро­цитів. Вирішальне значення у встановленні діагнозу має рентгенологічне обстеження, при якому виявляють порожнину з горизонтальним рівнем ріди­ни і капсулу гнійника.

Лікування абсцесу легень. У період формування абсцесу легень ліку­вання проводять, як при пневмонії, - розпочинають з внутрішньом'язового або внутрішньовенного введення антибіотиків. Останні призначають з ура­хуванням чутливості мікробної флори до різних препаратів. У цих випадках досить ефективними є антибіотики цефалоспоринового ряду: цефамізин, це-фалекс, кефзол, клафоран та ін. У тяжких випадках показане введення ме-фоксину, тієнаму по 1 г 2-3 рази на добу. Досить ефективним є інтратрахе-альне введення антибіотиків, протеолітичних ферментів та інших препаратів шляхом пункції або мікротрахеостоми (рис. 204, 205).

Поряд із цим, можна провести санаційну бронхоскопію, під час якої відсмоктують гній і вводять антибіотики. Абсцес можна пунктувати і сану-вати через грудну стінку у випадках його пристінкового розташування. Од­ночасно таким хворим проводять загальнозміцнювальну і дезінтоксикацій-ну терапію: переливання препаратів крові (плазма, альбумін, протеїн та ін.),

введення глюкози, сольових розчинів, гемоде-зу. Для підвищення реактивності організму призначають антистафілококову плазму, у-гло-

342

булін, полібіолін по 5 мл протягом 10 днів, імунні препарати (тимоген, тималін, Т-активін та ін.). Поряд із цим, необхідно забезпечити хворим висококалорій­не харчування з достатньою кількістю білків, жирів, вуглеводів.

Хворих з абсцесом поміщають в окремі палати, їм виділяють флакони з притертими корками для збору харкотиння. При недостатньому дрену­ванні гнійника хворі повинні приймати положення на ліжку з опущеним головним кінцем, на боці (постуральний дренаж).

При неефективності консервативної терапії, ускладненому перебізі (кро­вотеча, піопневмоторакс), переході захворювання в хронічну стадію викону­ють: дренування гнійника шляхом торакоцентезу; пневмотомію - розкрит­тя і дренування абсцесу за допомогою торакотомії; лобектомію - видалення ураженої долі; сегментектомію - видалення сегментів; при множинних абс­цесах - пульмонектомію - видалення цілої легені. Термінові операції вико­нують у хворих з ускладненнями абсцесу: виникненні профузної легеневої кровотечі, гострого піопневмотораксу.

Гангрена легені - гостре гнійне ураження легеневої тканини без чітких меж, з найчастішою локалізацією в нижніх відділах легень .

Причини і початок захворювання такі ж, як і при абсцесі легені. Важ­ливу роль у виникненні гангрени легень мають зниження реактивності організ­му та імунітету. Як правило, вона виникає в ослаблених осіб.

Клінічні ознаки. Перебіг гангрени легень надзвичайно бурхливий і тяжкий. Він характеризується сильним болем у грудній клітці, високою

гарячкою - 40-41 °С, лихоманкою, каш­лем з відходженням великої кількості гнійного, смердючого харкотиння, яке легко відстоюється і ділиться, як і при абсцесі, на шари. В нижньому знаходять­ся гнійні пробки Дитриха і шматочки легеневої тканини (рис. 206).

При наявності неприємного запаху перебування таких хворих у загальній палаті неможливе, їх необхідно поміща­ти в окремі бокси, ізолятори.

При фізикальному дослідженні -перкуторно вислуховують притуплення в зоні ураження, підсилення голосового тремтіння, при аускультації - множинні сухі й вологі хрипи.

Рентгенологічно визначають затем­нення відповідної ділянки легені без чітких меж, виражені плевральні наша­рування (рис. 207).

343

Лікування гангрени легені прово­дять за тією ж схемою, що й абсцесу.

Емпієма плеври — гнійне запа­лення парієтального і вісцерального листків плеври із скупченням гною в плевральній порожнині.

Захворювання частіше має вторин­ну природу: як ускладнення серозного плевриту, при прориві абсцесу в плев­ральну порожнину або після проникаю­чого поранення грудної клітки з інфіку­ванням та ін.

За поширенням запального проце­су розрізняють тотальну емпієму плеври і обмежену (осумковану). Запаль­ний процес у плевральній порожнині характеризується ексудацією і утво­ренням зрощень (склеювання). Ексудат може бути гнійним, гнійно-геморагіч­ним, фібринозним та гнильним.

Як правило, найбільш виражені морфологічні зміни відбуваються в нижніх відділах плевральних листків - плевральних синусах.

Клінічні ознаки. Перебіг захворювання гострий з вираженими ознака­ми інтоксикації. Гарячка досягає 39-41 °С, супроводжується лихоманкою, підви­щеним потовиділеннім. З'являється гіперемія обличчя, інколи з ціанотичним відтінком, Ьегрез ІаЬіаІіз, задишка. Грудна клітка на боці ураження відстає в акті дихання, міжреберні проміжки розширюються. При їх пальпації визна­чають болючість, перкуторно - притуплення легеневого звуку з косою (лінія Дамуазо) або горизонтальною верхньою межею (при наявності газу або вільного повітря в плевральній порожнині).

Гостра емпієма плеври може ускладнюватись: 1) пневмоторакальними норицями, коли гній із плевральної порожнини через парієтальну плевру, міжреберні м'язи, підшкірну клітковину і шкіру проривається назовні; 2) брон-хоплевральними норицями; 3) остеомієлітом ребер; 4) переходом у хроніч­ну емпієму плеври. При додатковому обстеженні в крові визначається лей­коцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ, анемія, в сечі - білок, циліндри.

При рентгенологічному дослідженні зникає легеневий малюнок поля, може бути зміщення органів середостіння в здоровий бік. При наявності повітря і гною (піопневмотораксу) визначають горизонтальний рівень ріди­ни з газом над нею (рис. 208). Контури діафрагми і плевральні синуси не візуалізуються. Обмежена емпієма характеризується затемненням, інколи з рівнем рідини і газу різної величини та форми.

Діагностика емпієми плеври доповнюється плевральною пункцією, цито­логічним і бактеріологічним дослідженням.

344

Лікування. На початку захворювання призначають протизапальну те­рапію, в якій перевагу надають антибіотикам широкого спектра дії (неоміци-новий, тетрацикліновий, цефалоспориновий ряд) у максимальних дозах. їх необхідно застосовувати в комбінації з сульфаніламідними препаратами, і комплексом вітамінів, переливанням плазми, альбуміну, протеїну та ін. До­сить ефективною є пункція плевральної порожнини з видаленням вмісту і наступним введенням антибіотиків. Якщо за допомогою пункції не вдається досягти успіху, проводять постійне дренування плевральної порожнини хлор­вініловою трубкою, яку вводять у порожнину за допомогою троакара в 7-9 міжребер'ї по задньо-підпахвинній лінії або в місці найбільшого скупчення гною. Гній видаляють за допомогою активного відсмоктування механічного, або водоструминного або пасивного відтоку через дренажну трубку з гумо­вим клапаном, одягнутим на кінець, котрий опускається в антисептичну рідину (за Бюлау, див. рис. 200). При наявності піопневмотораксу проводять тільки активне відсмоктування плеврального вмісту і розправлення колабо-ваної легені. Дренажну трубку приєднують до вакуумного апарата або спо­лучають із системою за Суботіним-Пертесом, що складається із трьох з'єднаних між собою посудин, розміщених на різних рівнях (тиск 20-30 мм вод. ст.) (рис. 209). У спеціалізованих торакальних відділеннях функціонують цент­ралізовані вакуумні установки.

Тривалий перебіг емпієми, відсутність ефекту від консервативної терапії, наявність ускладнень є показаннями до хірургічного втручання. Основними операціями є:

1) тампонада плевральної порожнини за допомогою марлевих тампонів, змочених антисептиками або маззю Вишневського, тампони змінюють через 10-12 днів. Таке

345

лікування ефективне у 60-70 % хворих, однак на сьогодні майже не викорис­товується;

2. декортикація легені - видалення ригідних ділянок плеври і спайок з поверхні легені для її розправлення (за Делормом);

3. торакопластика - найпоширеніший вид оперативного втручання. Опе­рація розрахована на зрощення грудної стінки з вісцеральною плеврою ле­гені (за М.С. Суботіним, Б.В. Лімбергом та ін.).

Хворі з емпіємою плеври лікуються у відділеннях грудної хірургії. їм необхідно забезпечити постійну кисневу терапію, загальнозміцнювальне ліку­вання (переливання компонентів крові, вітамінів, імунопрепаратів та ін.) по­вноцінне харчування.

Особливості догляду за хворими з пошкодженнями та захворюваннями органів грудної клітки

Хворих з травмою грудної клітки і її захворюваннями відносять до кате­горії тяжких і госпіталізують у спеціалізовані торакальні або в хірургічні відділення. Вони потребують підвищеної пильності, ретельного догляду та відпо­відальності, їх розміщують у зручних, ізольованих палатах, щоб забезпечити їм повний спокій, достатню кількість чистого повітря і ретельний догляд. Хворим призначають ліжковий режим, тривалість якого є індивідуальною і залежить від характеру травми, захворювання і проведеного оперативного лікування. їм надають напівсидячого положення, найбільш вигідного для ди­хання, роботи серця і відкашлювання. Протягом 1-2 днів після травми та операції на грудній клітці хворі знаходяться в палатах інтенсивної терапії, обладнаних апаратами штучної вентиляції легень, центральною подачею кис­ню, набором для плевральної пункції, веносекції, біксами зі стерильним матер­іалом й ін. Під рукою медичної сестри повинні бути необхідні медикаменти: строфантин, корглікон, норадреналін, гідрокортизон, мезатон, атропін, хлорид кальцію тощо. У сучасних палатах інтенсивної терапії встановлені монітори, за допомогою яких можна стежити за важливими функціональними показни­ками оперованого. Слід пам'ятати, що у цих хворих можуть виникати грізні ускладнення: травматичний шок, легенева, серцево-судинна недостатність та ін. Щоб запобігти цим тяжким ускладненням їм призначають знеболювальні і наркотичні препарати (баралгін, промедол, омнопон, амізон й ін.), введення яких сприяє глибшому диханню і відпочинку хворих.

Досить часто у таких хворих виникає порушення бронхіальної про­хідності внаслідок накопичення густого і в'язкого харкотиння. Для його усунення доцільно призначати содові інгаляції, проводити перкусійний ма­саж (постукування по грудній стінці у момент видиху), викликати допоміж­ний кашель.

При догляді за травмованими і оперованими торакальними хворими ме­дична сестра повинна уважно стежити за дренажними трубками, що їх вво­дять у плевральну порожнину для евакуації рідини і повітря.

346

При порушенні герметичності дренажу виникає пневмоторакс і кола-бування (спадання) легені, що проявляється тахікардією, почащеним дихан­ням, ціанозом. У цих випадках необхідно терміново замінити дренаж, відсмок­тати вміст із плевральної порожнини і розправити колабовану легеню. При виділенні із дренажу значної кількості крові (більше 50 мл на годину) ме­дична сестра повинна терміново повідомити про це лікаря. У кров'янистих виділеннях із плевральної порожнини необхідно періодично визначати вміст гемоглобіну. Кількість його повинна поступово зменшуватись. У випадках, коли таке зниження не настає, слід думати про вторинну кровотечу в плев­ральну порожнину. І якщо консервативна терапія, спрямована на зупинку кровотечі (введення фібриногену, вікасолу, хлористого кальцію, адроксону та ін.), неефективна, ставлять питання про оперативне втручання.

Після торакальних операцій може виникати ряд тяжких ускладнень, пов'язаних з порушенням функції органів дихання (плевропульмональний шок, дихальна недостатність, пневмонія, набряк легень), недостатністю серце­во-судинної системи, інфікуванням плевральної порожнини (епмієма, ерозивні кровотечі, сепсис). У перші дні після травми і операції на грудній клітці може виникнути підшкірна емфізема, причиною якої є пневмоторакс. У цих випадках необхідно терміново повідомити лікаря, який повинен провести пункцію плевральної порожнини, відсмоктати повітря або провести дрену­вання плевральної порожнини з накладанням дренажа за Бюлау.

Одним із тяжких ускладнень після травм грудної клітки і операцій є запалення і набряк легень. У запобіганні пневмонії і ателектазу, поряд з активним веденням хворого - раннім вставанням, дихальною гімнастикою, відкашлюванням, систематичним застосуванням лікувальної фізкультури, не­обхідно проводити антибактеріальну терапію, призначати серцеві і дихальні засоби. Щоб запобігти набрякові легень, необхідно раціонально (з урахуван­ням гемодинамічних зрушень) проводити внутрішньовенні вливання різних розчинів, компонентів крові, особливо це стосується хворих, у яких проведе­на обширна резекція легені або пульмонектомія.

Набряк легень, який може бути спровокований психічним (стрес) чи, частіше, фізичним перевантаженням виникає в будь який час доби. Стан хворого різко погіршується, наростає задишка, виникає акроціаноз. Харак­терною ознакою його є клекочуче дихання з виділенням великої кількості пінистого харкотиння білого або рожевого кольору, в легенях вислухову­ють множинні різнокаліберні вологі хрипи. Хворому терміново необхідно надати напівсидячого положення з опущеними ногами і провести інгаляцію пропущеного через спиртовий розчин кисню носовими катетерами. Поряд із цим розпочинають введення серцевих глікозидів (0,05 % строфантину, 0,06 % корглікону або 0,025 % дигоксину), котрі підсилюють скоротливу здатність серця. Для покращення легеневого кровобігу вводять 5-10 мл 2,4 % еуфіліну, який розводять у 10-20 % розчині глюкози і вводять повільно

347

протягом п'яти хвилин. Для пригнічення дихального центру і зменшення задишки необхідно ввести 1 мл 1 % розчину морфію. Для дегідратації легень і зменшення навантаження на серце показано введення діуретиків (сечогін­них), для чого вводять 4-10 мл 1 % розчину лазиксу, і накладання на кінцівки джгутів.

При відсутності ефекту від консервативного лікування необхідно підклю­чити штучну вентиляцію легень.

Медична сестра повинна постійно стежити, щоб хворі лежали на сухій, чистій білизні, були вкриті простирадлом чи ковдрою і не охолоджувались. Тяжкохворим треба змочувати губи та давати пити ложкою чи поїльником рідину (воду, сік й ін.), періодично протирати шкіру спини та крижів кам­форним спиртом чи теплою водою. Медична сестра повинна здійснювати контроль за станом повітря в палаті. Лікарські призначення потрібно вико­нувати чітко і своєчасно, про погіршення стану хворого негайно доповідати лікареві для проведення останнім корекції лікувальних заходів.

Слід зазначити, що лікування торакальних хворих повинно бути актив­ним, із застосуванням дихальної гімнастики і лікувальної фізкультури. їх проводять систематично з перших днів після травми, захворювання і, особ­ливо, операції, враховуючи індивідуальні особливості хворих, характер трав­ми, захворювання або проведеної операції.