( Тромбоз і емболія)

Закупорення судин тромбом називається тромбозом. Він, як прави­ло виникає: внаслідок порушення цілості внутрішньої поверхні судинної стінки, сповільнення кровообігу та зміни у згортальній системі крові в бік її підвищення. Найчастіше тромбоз виникає при атеросклеротичному ураженні судин і варикозній хворобі.

Емболією називається перенесення течією крові тромбів, пухирців газу, жиру і ін., із судин меншого калібру у більші, або в зворотньому напрямку з наступним закупорюванням їх просвіту, виникненням різних ускладнень або навіть смерті хворого. Основними причинами емболії є вади серця, інфаркт міокарда, аневризми серця і аорти, тромбози глибоких вен.

Розрізняють артеріальні і венозні тромбози і емболії, котрі є причина­ми розвитку гострої артеріальної або венозної недостатності.

Клінічні ознаки. Основними ознаками артеріальних тромбозів і ем-болій є різкий, сильний біль в ураженій кінцівці, похолодання, блідість шкіри, зниження, а потім і повна втрата усіх видів чутливості, відсутність пульсації судин нижче місця обтурації, розвиток гангрени. Слід зазначити, що при

454

емболії, на відміну від тромбозу, всі ви­щевказані симптоми виникають і роз­виваються раптово і швидко.

Гострий тромбоз глибоких (магі­стральних) вен нижніх кінцівок харак­теризується різної інтенсивності розпи­раючим болем в ураженій кінцівці, її набряком, тобто збільшенням об'єму, зміною кольору шкіри від нормального до ціанотичного, підвищенням тем­ператури тіла, залежно від рівня тромбозу, до 38-39 °С. При цьому пульсація артерій зберігається, при різко вираженому набряку її часто не вдається визначити на артеріях ступні.

Лікування. Перша допомога при тромбозах і емболіях має на меті: а) зняття спазму судин (введення но-шпи, баралгіну, папаверину, платифіліну та інших спазмолітиків); б) боротьба з болем (введення аналгетиків, нарко­тиків); в) зниження обмінних процесів у кінцівці (обкладання кінцівки хо­лодними гумовими міхурами або обгортання її простирадлом, змоченим у холодній воді). В стаціонарі хворим призначають антикоагулянти (гепарин, кальципарин, фраксипарин), фібринолітики (фібринолізин, стрептаза та ін.) та проводять за допомогою зонда Фогарті (рис. 289, 290) ембол- або тром-бектомію.

Види змертвінь

Некрозом називається змертвіння клітин, тканин або органів ("місце­ва" смерть).

Він може виникати внаслідок: а) дії механічних, фізико-хімічних, елект­ричних і токсичних факторів; б) нервово-судинних захворювань; в) різних видів розладів кровообігу (облітеруючий ендартеріїт, облітеруючий атерос-

455

клероз, тромбоз, емболія та ін.).

Розвиток некротичного процесу залежить від: а) наявності анасто-мозів у судинній мережі судин; б) швидкості припинення кровообігу; в) патологічних змін в артеріях.

Клінічні ознаки. Некроз може бути коагуляційним, або сухим, як це

спостерігають при опіках кисло­тами, сухій гангрені, і коліквац-ійним, або вологим, як це буває при опіках лугами, вологій ганг­рені. Основні ознаки некрозу ви­никають через 4-6 год після змертвіння тканин і залежать від характеру основного захворю­вання, локалізації і виду некро­зу. Некрози, що виникли внаслі­док травмуючого фактора, як правило, поверхневі і діагносту­ються при огляді. Шкіра на місці травматизації набрякає, чут­ливість її знижується, з'являються ділянки темно-синього або чорного коль­ору, на яких утворюються пухирі з геморагічним вмістом. Останні, як прави­ло, відпадають і на поверхні тіла (кінцівки) утворюється виразка. При вели­ких некрозах всмоктування токсичних продуктів розпаду тканин призводить до розвитку вираженої інтоксикації.

Гангрена є різновидністю некрозу. Основними причинами розвитку гангрени є глибокі порушення кровопостачання тканин, які виникають при облітеруючих захворюваннях судин (облітеруючий ендартеріїт, об­літеруючий атеросклероз), тромбозах та емболіях артерій, цукровому діа­беті, травмах магістральних судин, стискуванні судин пухлиною. Тканини при гангрені мають темне забарвлення - від сіро-бурого до чорного.

За клінічним перебігом розрізняють суху і вологу гангрену (рис. 291).

Суха гангрена розвивається при повільно прогресуючій недостатності кровопостачання певних ділянок кінцівки без розвитку супровідної інфекції. Як правило, вона відмежовується і утворюється демаркаційна лінія між здо­ровою і некротизованою ділянками тканин. Некротизовані тканини посту­пово висихають, ущільнюються, набувають чорного кольору. Іноді при неве­ликих розмірах і глибині процесу настає самостійне відшарування некро­тичних тканин із наступним загоєнням рани вторинним натягом. Найчастішою причиною сухої гангрени є облітеруючий атеросклероз.

Волога гангрена переважно розвивається при швидкому порушенні

456

кровопостачання з одночасним інфікуванням уражених тканин (при ембо-ліях, пораненнях крупних судин, особливо при наявності розчавлених м'я­ких тканин, цукровому діабеті), що супроводжується гнильним розпадом тка­нин, всмоктуванням продуктів їх розпаду в організм і досить часто розвит­ком анаеробної інфекції. Все це прискорює розповсюдження гангрени і наростаючої тяжкої інтоксикації організму. Загальний стан цих хворих тяж­кий, вони в'ялі, загальмовані, у них загострені риси обличчя, язик сухий, підви­щується температура тіла, пульс частий, слабкого наповнення і напруження, артеріальний тиск низький. Місцево спостерігають значний наростаючий набряк, шкіра кінцівки бліда з мармуровим відтінком, холодна на дотик, відсутні всі види чутливості, пульс на периферійних артеріях не визначається, активні рухи відсутні. Обмеження (демаркація) процесу не настає.

Лікування повинно бути спрямоване на відновлення і поліпшення кро­вопостачання ураженої ділянки за допомогою медикаментозних середників (спазмолітики, антиагреганти, антикоагулянти і фібринолітики при тромбо­зах), або оперативного втручання. Загальне лікування, перш за все, передба­чає боротьбу з інтоксикацією, поліпшення функцій усіх життєво важливих органів, а також цілеспрямовану масивну антибактеріальну терапію.

Місцеве лікування полягає у видаленні некротичних тканин (некректо-мія) і накладанні пов'язок з антисептиками, що попереджує розвиток інфекції.

При вологій гангрені можлива спроба перевести її в суху за умови відсутності прогресування. З цією метою знімають пухирі, проводять частко­ву некректомію, оксигенацію тканин перок-сидом водню, перманганатом калію, наклада­ють пов'язки з підсушувальними розчина-

457

ми антисептиків (спирту і фурациліну в співвідношенні 1:1, 25-30 % димек-сиду ), антибіотиків. Ампутацію роблять після появи демаркаційної лінії в межах здорових тканин.

Виразкою (иісиз) називається дефект шкіри, слизової і глибше роз­ташованих тканин у зв'язку з відсутністю або слабо вираженими процеса­ми регенерації. Виразка характеризується хронічним і рецидивним пере­бігом (рис. 292).

Причинами розвитку виразок можуть бути: а) розлади лімфо- та крово­обігу (артеріального, венозного); б) травматичні ушкодження; в) розвиток неспецифічної та специфічної інфекції (гнійна, туберкульоз, сифіліс); г) роз­лади обміну речовин (діабет, цинга); д) трофічні розлади при ураженнях нервової системи (спинні сухоти, сирингомієлія, травми нервів, спинного моз­ку); є) виразкування пухлин.

Лікування виразок базується на усуненні причин, які викликали їх розвиток, тобто лікування повинно бути етіопатогенетичним. Наприклад, при варикозних виразках виконують операцію видалення варикозно розшире­них вен, при нейротрофічних - відновлення неперервності нервових сто­вбурів або лікування відповідної хвороби.

Норицею, або фістулою, називають вузький канал зі стінками, які по­криті епітелієм або грануляційною тканиною, що з'єднує патологічне, глибше розташоване вогнище зі шкірою або слизовою (зовнішні нориці), або по­рожнисті органи між собою (внутрішні фістули) (рис.293).

Розрізняють уроджені нориці внаслідок вад розвитку (фістули шиї, пупка, сечового міхура) та набуті в результаті розвитку некрозу в тканинах при хронічному остеомієліті, кістковому туберкульозі, сторонніх тілах (лігатури, осколки), при наявності гнійників у черевній порожнині, нагноєннях кіст. Крім того, фістули бувають прості (прямий хід) і складні, трубчасті та губо­подібні. В останньому випадку слизова оболонка зрощена зі шкірою.

Діагностика нориць базується на наявності на шкірі або слизовій обо­лонці отворів різного діаметра, з яких виділяється гнійний або серозний вміст. Для уточнення характеру нориці, окрім її зондування, проводять рент­генівське контрастне дослідження (фістулографія). В деяких випадках штучні фістули накладають хірурги (колостома, еюностома, цистостома) при гострій кишковій непрохідності, аденомі простатичної залози.

Лікування нориць, як правило, оперативне і полягає в ліквідації джере­ла нориці та повному висіченні фістули в межах здорових тканин. У деяких випадках при неможливості видалити джерело нориці проводять лікування шляхом введення в норицю сильних антисептиків, антибактеріальних пре­паратів і склерозувальних речовин, що в багатьох випадках сприяє ліквідації запального процесу і загоєнню нориці.

458

Догляд за хворими із захворюваннями і травмами судин

Хворі із захворюваннями і травмами судин відносяться до групи тяж­кохворих, які часто стають інвалідами, потребують уваги, ретельного і висо-копрофесійного догляду. Особливої уваги потребують хворі з облітеруючи­ми захворюваннями артерій нижніх і верхніх кінцівок. Хворі з облітерую­чим ендартеріїтом, атеросклерозом і хворобою Рейно повинні утримувати кінцівки в ідеальній чистоті і теплі, уникати переохолодження. Взуття по­винно бути вільним, легким і теплим. Хворі з хворобою Рейно в холодну пору повинні обов'язково носити рукавички.

Слід зазначити, що навіть невеликі подряпини і садна у цих хворих можуть призвести до розвитку вологої гангрени, трофічної виразки. У зв'яз­ку з ішемічними розладами в кінцівках, вираженим больовим синдромом, порушенням сну хворі є неспокійними, дратівливими. А тому, крім ретельно­го виконання лікарських призначень, необхідно нормалізувати їх психічний стан. До таких хворих потрібно ставитись з турботою і увагою. Палата повинна добре провітрюватися і утримуватися в чистоті. Особливо це сто­сується хворих з гангреною і некрозами. їм необхідно створити спокійну обстановку і тишу в палаті. Для боротьби з безсонням призначають снодійні (люмінал, ноксирон), заспокійливі (мепробромат, мепротан), знеболювальні (сиган, триган, фентаніл, напроксен й ін. препарати). Слід зазначити, що при вираженому больовому синдромі для його зняття необхідно призначати су­динорозширювальні препарати і тільки при їх недостатній ефективності мож­на застосовувати наркотики. Медична сестра повинна слідкувати і своєчас­но вводити хворим ці засоби. При наявності вологої гангрени необхідно використовувати весь комплекс лікувальних заходів для того, щоб перевес­ти її в суху. Для цього необхідно ретельно слідкувати за станом пов'язки і тканин; накладати спиртово-фурацилінові пов'язки. При появі демаркацій­ної лінії медична сестра повинна своєчасно інформувати лікаря про це з метою проведення некректомії (видалення змертвілої тканини).

При наявності некрозу необхідно попередити розвиток вологої гангре­ни. Для цього ділянки некрозу обробляють антисептиками і накладають спиртово-фурацилінові пов'язки (1:1) для висушування тканин.

При наявності нориць необхідно проводити заходи щодо запобігання мацерації шкіри. З цією метою навколо зовнішнього отвору нориці необхід­но проводити змазування цинковою маззю, пастою Ласара, своєчасно зміню­вати просяклі пов'язки. За дорученням лікаря медична сестра може прово­дити промивання нориці антисептичними розчинами, антибіотиками та ін.

При наявності трофічних виразок необхідно періодично змінювати пов'язки з урахуванням принципів асептики. Контроль за станом пов'язок проводять декілька разів на добу, при цьому звертають увагу на їх зручність, чистоту, просякання. Пов'язки повинні бути сухими, при просяканні і заб­рудненні її треба змінити.

459

При догляді за хворими з варикозною хворобою у стадії компенсації і субкомпенсації слід проводити заходи щодо покращення венозного відтоку з нижніх кінцівок. Пропонують менше ходити, періодично необхідно лягати і надавати кінцівкам підвищеного положення, бинтувати еластичним бинтом або носити спеціальніх еластичні панчохи.

У хворих з третім ступенем венозної недостатності часто виникають трофічні виразки, часом досить великих розмірів, які потребують тривалого лікування. Слід пам'ятати, що такі рани повинні лікуватись під контролем лікаря з урахуванням стану ранового процесу і доцільності використання тих чи інших медикаментозних засобів. Особливої уваги потребують хворі з тромбофлебітами. У разі висхідного тромбофлебіту для профілактики ем­болії легеневої артерії таких хворих слід оперувати за невідкладними пока­заннями.

У післяопераційний період усі зусилля медичного персоналу повинні бути спрямовані на відновлення функції кінцівки, нормальне загоювання рани, попередження ускладнень (нагноєння, кровотечі та ін.).

Після закінчення операції хворого переводять у післяопераційну пала­ту. Його вкладають на функціональне ліжко з тим розрахунком, щоб можна було підійти з будь-якого боку. Ліжкову білизну необхідно зігріти, розпра­вити. Залежно від характеру операції і знеболювання хворому забезпечу­ють відповідне положення в ліжку.

Слід пам'ятати, що у хворих, особливо після реконструктивних опе­рацій на артеріях, травм і пошкоджень артерій кінцівок, у післяоперацій­ний період може виникати синдром "включення" ("реперфузійний синд­ром") ішемізованої кінцівки в кровообіг, який проявляється порушення­ми з боку серцево-судинної (артеріальна гіпертензія, тахікардія, гіпоксія міокарда) і дихальної систем, а також ознаками гострої печінкової і нир­кової недостатності (олігурія, анурія, гематурія, гіперазотемія й ін.). Слід зазначити, що у період закінчення наркозу і виходу хворого з цього стану на фоні зниженого артеріального тиску і підвищення загального перифе­ричного опору в місці судинного шва може розвинутись тромбоз. У цьо­му плані важливе значення мають профілактичні заходи, спрямовані на відновлення ОЦК, забезпечення нормальної гемодилюції і покращення мікроциркуляції в тканинах. З цією метою проводять внутрішньовенне вливання реополіглюкіну, або гемовінілу, полівінілу, призначають антикоа­гулянти (гепарин, факсипарин і ін.).

Доглядаючи за оперованим хворим, необхідно контролювати його пове­дінку. Коли пов'язка просякне кров'ю, слід терміново про це сповістити лікаря-куратора. Якщо рана закрита не повністю, в ній залишені дренажі, випускники, то можуть з'явитися виділення і пов'язка промокне. Довгі дре­нажі приєднують до системи і вільні їх кінці занурюють у банку. При наяв-

460

ності коротких дренажів і випускників виділення попадають в пов'язку, яка швидко просякає і повинна бути змінена. При значних виділеннях по дренажах крові, особливо у хворих після ендатеріоектомії, протезування ар­терій, необхідно терміново сповістити лікаря. Якщо дренажна трубка заку­порилась тромбом, її слід промити і відсмоктати вміст рани. У тих випадках, коли пов'язка значно просякла кров'ю, слід подумати про недостатність швів, сповзання лігатури та інші ускладнення. При сильній кровотечі з рани інко­ли необхідно самостійно приймати негайні заходи (притискання кровоточи­вої рани, накладення джгута, закрутки та ін.) для зупинки кровотечі.

При нормальному перебізі післяопераційного періоду і загоюванні рани після операції на артеріях хворих піднімають і дозволяють ходити в кожно­му конкретному випадку індивідуально, залежно від об'єму, характеру опера­тивного втручання. Хворих після сафенектомії можна піднімати і дозволяти ходити з другого дня після операції, наклавши еластичний бинт.

Слід зазначити, що хворі з оклюзійними захворюваннями артерій (обліте­руючий ендартеріїт, атеросклероз і ін.) і захворюваннями вен підлягають дис­пансерному нагляду. Раннє виявлення хворих із захворюваннями судин, своє­часне та обгрунтоване лікування дає ефективні результати і попереджує ви­никнення різних ускладнень (гангрен, тромбозів, трофічних виразок і ін.).