Гострий апендицит

Гострий апендицит - запалення червоподібного відростка, викли­кане гнійною мікрофлорою.

Гострий апендицит слід віднести до найчастіших захворювань органів черевної порожнини. Апендектомія становить 60-80 % усіх ургентних опе­рацій. Післяопераційна летальність з приводу цієї хвороби в Україні за останні роки становить 0,16-0,18 % (О.О. Шалімов, 1999).

Найчастіше причиною гострого апендициту є кишкова паличка, стреп­токок, стафілокок. Ця мікрофлора може знаходитись у просвіті відростка або потрапляти туди гематогенним, лімфогенним шляхом.

Факторами, що сприяють виникненню апендициту, вважають: 1) калові камінці в просвіті червоподібного відростка; 2) атонію кишечника; 3) тром­боз судин й гангрену стінки відростка; 4) зміну реактивності організму. Важливе значення у виникненні гострого апендициту мають анатомічні особ­ливості кровопостачання (магістральний, розсипний тип) червоподібного відро­стка, будова брижі, нейрогуморальна регуляція ілеоцекального кута, харчова алергія та ін.

Класифікація гострого апендициту

Найприйнятнішою класифікацією гострого апендициту є класифікація за В.І. Колесовим (1972), згідно з якою розрізняють:

1. Апендикулярну коліку (соїіса аррепсіісиїагіз).

2. Гострий простий (катаральний) апендицит (аррепсІісШз зітріех).

3. Деструктивний апендицит: а) флегмонозний; б) гангренозний; в) про­ривний (перфоративний).

4. Ускладнений апендицит (аррепсІісШз сотріісаіа): а) апендикулярний інфільтрат; б) апендикулярний абсцес; в) розлитий перитоніт; г) ускладнен­ня з боку інших органів і систем (пілефлебіт, сепсис).

При апендикулярній коліці морфологічні зміни у червоподібному відро­стку є незначними. Його просвіт часто виповнюють калові камінці. Мікрос­копічно спостерігають гіперемію слизової оболонки і фолікулів.

При простому (катаральному) апендициті спочатку виникають явища стазу в капілярах і венулах слизової оболонки. Через 1-2 год на цьому місці форму -

370

ється катаральне запалення. В подальшому процес поширюєть­ся на всю стінку і на його се­розній оболонці з'являються на­шарування фібрину, настають ще вираженіші зміни стінки відрос­тка, що характеризується як його флегмона. (Рис 218) Поряд із цим, настає порушення кровобігу і тромбування судин, яке призво­дить до некрозу стінки і гангре­ни червоподібного відростка.

Клінічні ознаки. Основни­ми клінічними ознаками гостро­го апендициту є біль у епігаст-ральній ділянці і його наступне переміщення (через 5-6 год) у праву здухвинну ділянку -симптом Волковича-Кохера; у хворого виникають диспепсичні розлади (нудота, блювання), як правило, на початку захворюван­ня або при розвитку ускладнень (перитоніт, абсцедування й ін.). Поряд із цим, у хворого вини­кає гіпертермія (37,2-37,5°С), на­стає прискорення пульсу, загаль­на слабість, нездужання. При дослідженні загального аналізу крові виявляють лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули крові вліво.

При об'єктивному обсте­женні виявляють: болючість і м'язовий захист у правій здух­винній ділянці; патогномонічні симптоми гострого апендициту.

Симптом Сітковського (посилення болю при поло­женні хворого на лівому боці) (рис. 219). Симптом Бартомє-Міхельсона (посилення болю при пальпації у правій здухвинній ділянці в такій самій позі) (рис. 220).

371

Симптом Ровзінга. Лівою рукою притискають сигмоподібну кишку до задньої стінки живота. Правою рукою поштовхоподібними рухами на­тискають на низхідну кишку. Появу болю в правій клубовій ділянці вважа­ють ознакою, характерною для апендициту (рис. 221).

Симптом Воскргеєнського. Лівою рукою натягують сорочку донизу. Кінчиками 2-4 пальців правої кисті натискують в епігастральній ділянці і під час видиху хворого швидко і рівномірно проводять руку у праву здухвинну ділянку. У хворого на гострий апендицит посилюється біль (рис. 222).

Особливості клінічного пгргбігу гострого апєндициту великою мірою залежать від його розташування (рис. 223) і віку хворого.

1. При рєтроцєкальному розташуванні червоподібного відростка ви­никає: а) помірний біль у правій здухвинній та поперековій ділянках; б) пози­тивний симптом Яуре-Розанова (біль у проекції трикутника Пті справа при натискувані пальцем) і Габая (біль у тому ж трикутнику при швидкому заби­ранні пальця); в) гіпертермія тіла; г) поява еритроцитів у сечі (гематурія).

2. При тазовому розташуванні відрос тка характерними ознаками є: а) нетипова локалізація болю; б) дизуричні розлади; в) "крик Дугласа" -

біль при вагінальному чи рек-

Ртальному дослідженні склепін­ня; г) підвищена схильність до утворення інфільтратів та абс­цесів у черевній порожнині.

372

3. У хворих похилого та старечого віку спостерігають: а) слабовира-жені клінічні ознаки гострого апендициту за рахунок зниження опірності і реактивності організму; б) немає залежності між загальними клінічними про­явами захворювання та патологоанатомічними змінами відростка (переважа­ють деструктивні форми); в) підвищена схильність до утворення інфільтратів та абсцесів у черевній порожнині.

4. У дітей спостерігають: а) бурхливий початок захворювання (гіпер­термію тіла до 38-39°С, тахікардію, блювання, проноси та ін.); б) нетипову локалізацію болю (через високе розташування сліпої кишки); в) превалю­вання деструктивних форм апендициту, оскільки у дітей недорозвинений великий сальник, низька пластична здатність очеревини.

5. У вагітних: а) переважають деструктивні форми гострого апендици­ту, цьому сприяє венозний застій у черевній порожнині, зміщення сальника та ін.; б) невідповідність клінічних проявів патолого-анатомічним змінам у червоподібному відростку; в) нетипова локалізація болю (через зміщення ілеоцекального кута).

Серед ускладнень гострого апендициту найбільше значення мають апен-дикулярні інфільтрати і абсцеси.

Апендикулярний інфільтрат - це конгломерат нещільно зрощених між собою органів і тканин навколо запаленого червоподібного відростка. Розви­вається він, як правило, на 3-5 день від початку захворювання. При цьому гострий біль у животі затихає, загальний стан хворого покращується, харак­терні для апендициту симптоми стають маловираженими. У правій клубовій ділянці пальпують щільний, малорухомий, болючий, із нечіткими контурами утвір. Розміри інфільтрату бувають різні, інколи він займає навіть усю праву клубову ділянку. Живіт навколо інфільтрату при пальпації м'який і неболючий.

При зворотному розвитку інфільтрату (коли настає розсмоктування) загальний стан хворого покращується, відновлюються сон і апетит, зростає активність, нормалізуються температура тіла й показники крові. Біль у правій клубовій ділянці затихає, інфільтрат зменшується в розмірі.

Через 2 місяці після розсмоктування інфільтрату проводять апендектомію.

При абсцедуванні інфільтрату стан хворого погіршується, симптоми гострого апендициту стають вираженішими, підвищується температура тіла, яка в більшості випадків набуває гектичного характеру, з'являється лихо­манка. Поряд із цим, посилюється біль у правій клубовій ділянці, там же пальпують болючий утвір. В аналізі крові виявляють високий лейкоцитоз із різко вираженим зсувом лейкоцитарної формули вліво.

При атиповому розміщенні червоподібного відростка або при деструк­тивних формах гострого апендициту можуть виникати абсцеси черевної по­рожнини різної локалізації. Частіше від інших бувають тазові абсцеси.

При встановленні остаточного діагнозу гострого апендициту необхідно проводити диференційну діагностику із захворюваннями, які можуть мати подібні клінічні ознаки: захворюваннями шлунка та дванадцятипалої кишки

373

(гострий гастрит, проривна виразка та ін.); захворюваннями жовчного міхура і підшлункової залози (печінкова коліка, гострий холецистит, гострий панк­реатит та ін.); захворюваннями кишечника (термінальний ілеїт, дивертикуліт, кишкова непрохідність, ентерит, коліт); гінекологічними захворюваннями (по­заматкова вагітність, гострий правобічний аднексит, перекрут кісти яєчника справа та ін.); захворюваннями нирок (правобічна ниркова коліка, пієлонеф­рит, полікістоз). Лікування.

Наявність гострого апендициту або підозра на нього є показаннями для госпіталізації хворих у хірургічний стаціонар.

Усі діагностичні та організаційні питання у хворих з гострим апенди­цитом повинні бути вирішені протягом перших двох годин перебування їх у стаціонарі. Діагноз гострого апендициту є показанням до хірургічного втручання, незалежно від термінів (часу) захворювання.

Операцію апендектомії про­водять під загальним (внутрі­шньовенним, масковим або ін.) знеболюванням. Місцеву анес­тезію за допомогою новокаїну сьогодні застосовують рідко.

Оперативний доступ прово­дять у правій здухвинній ділянці - розрізом за Мак-Берні-Вол-ковичем-Дяконовим чи Ленан-дером (паралельно прямому м'язу живота), довжина якого не менше 8-10 см (рис. 224).

Ревізію черевної порожни­ни, видалення червоподібного відростка проводять від верхів­ки або у виключних випадках, при труднощах, ретроградно (від ос­нови). Спочатку прошивають і пе­рев'язують брижу, перев'язують і відсікають відросток біля осно­ви, куксу відростка обробляють 96 % спиртом і занурюють кап-шучним швом (рис. 225).

При катаральному апенди­циті без ексудату або незначній його кількості черевну порож­нину не дренують. У всіх інших

374

випадках (флегмонозний, гангренозний апендицит, наявність серозно-гнійно­го ексудату) черевна порожнина повинна бути дренована за загальними пра­вилами (з додаткового розрізу) (рис. 226). У всіх випадках слід робити мазок на флору, її чутливість до антибіотиків.

Операцію закінчують ретельним гемостазом. Зашивання лапаротомної рани, як правило, проводять наглухо. Очеревину зашивають обвивним кетгутовим швом, м'язи живота вузлуватими кетгутовими швами. Апоневроз зовнішнього косого м'яза слід зшивати капроновими або шовковими нитками. Після закін­чення операції на рану на 2-3 год доцільно накласти помірний тягар. Зміну пов'язки та контроль рани проводять на наступний день після апендектомії.