Пошкодження кісток черепа

Переломи кісток черепа трапляються досить часто і складають 10 % від загальної кількості переломів. Розрізняють переломи склепіння і основи черепа. Часто при травмах вони поєднуються. За характером розрізняють тріщини, осколкові і дірчасті переломи (в основному при вогнепальних по­раненнях). Переломи кісток черепа поділяють на закриті і відкриті, при останніх пошкоджуються шкірні покриви.

Переломи склепіння черепа. Переломи можуть бути повними, коли пошкоджується вся товща кістки, і неповними, коли ламається тільки зовні­шня або внутрішня пластинка черепа. При осколкових переломах чи по­шкодженні внутрішньої пластинки склепіння може травмуватись тверда моз­кова оболонка або сама речовина. При закритих переломах склепіння чере­па діагностика пошкодження утруднена. Локально утворюється гематома без чітких меж, пальпаторно перелом можна виявити тільки при значних деформаціях черепа. При відкритому переломі під час хірургічної обробки рани можна встановити його характер.

Клінічні ознаки. Основні ознаки як відкритих, так і закритих переломів склепіння черепа досить своєрідні. Інколи спостерігається короткочасна втра­та свідомості, головний біль. Виникнення загальномозкових і вогнищевих сим­птомів залежить від пошкоджень ділянок мозку і наявності супровідного струсу, забою чи його стиснення. При відкритих переломах склепіння діагноз встановлюють на основі огляду ран, наявності тріщин, кісткових уламків. При закритих переломах кісток склепіння виявляють гематому, інколи можна виз­начити рухомість кісткових відламків, вдавлення кісток. Точніше перелом кісток склепіння можна виявити при рентгенологічному дослідженні.

Лікування. При закритих переломах склепіння черепа і відсутності внутрішньочерепного крововиливу лікування проводять за такою ж схемою, як при забої головного мозку. При наданні медичної допомоги потерпілим з відкритими переломами на місці пригоди необхідно провести первинну об­робку рани, накласти асептичну пов'язку на рану і госпіталізувати хворого в нейро- або хірургічне відділення. При транспортуванні хворого його голо­ву необхідно укласти на ватно-марлевий круг, шину Єланського або спец­іально сконструйовані сітчасті крамеровські шини. В хірургічному відділенні проводять первинну хірургічну обробку і ревізію рани. При вдавлених пере­ломах проводять трепанацію черепа, ревізію тканин мозку, видалення гема­томи, сторонніх тіл.

313

Переломи основи черепа. Виникають при падінні з висоти на голову або ноги, ударах по голові. При цьому досить часто відбувається пошкоджен­ня не тільки кісток основи черепа, а й скроневих, орбітальних, кісток носа та ін. Якщо перелом локалізується у середній мозковій ямці, тріщина може продов­жуватись на піраміду скроневої кістки; задній черепній ямці - на великий потиличний отвір (рис. 180). Розрізняють переломи: 1) передньої черепної ямки; 2) середньої; 3) задньої. При переломах основи черепа часто пошко­джуються черепномозкові нерви - слуховий, лицьовий, відвідний, окоруховий.

Клінічні ознаки. Стан хворого, як правило, тяжкий. Для діагностики мають значення анамнез, наявність кровотечі та крововиливів.

При пошкодженні передньої черепної ямки з'являються крововиливи в ділянці оч­них орбіт, повік, "симптом окулярів", можуть бути носові кровотечі. При пошкодженні ос­нови черепа в ділянці середньої і задньої черепної ямки виникають крововиливи в ділянці горла і кровотеча з вух. При пошкод­женні задньої черепної ямки - крововиливи і "синці" в ділянці соскоподібних відростків.

Інколи спостерігають витікання спинно­мозкової рідини (ліквору) з вух і носа. Мо­жуть виникати явища менінгізму (ригідність потиличних м'язів) за рахунок пошкоджен­ня мозкових оболонок. При переломах осно­ви черепа досить часто виникають великі по­шкодження мозкової тканини, що стає при­чиною смерті хворого.

Діагноз перелому основи черепа грун­тується на основі клінічних ознак, даних рен­тгенографії черепа в двох проекціях, комп'ю­терної томографії і спинномозкової пункції.

Лікування. Переломи основи черепа пе­реважно лікують консервативно за таким самим принципом, що і струс головного моз­ку. При кровотечах з слухового проходу і носа не рекомендують їх промивати і очища­ти. Тампонаду носа слід проводити тільки при сильних кровотечах. Зовнішній слуховий прохід тампонують сухою або змоченою в антисептичному розчині марлею. При появі та наростанні загальномозкових симптомів проводять спинномозкову пункцію з видален­ням 2-3 мл ліквору.

314

Проникаючі поранення голови

Проникаючі поранення голови є найтяжчими, оскільки вони пов'я­зані з ушкодженням мозкових оболонок і речовини мозку. Основною при­чиною такого ушкодження голови є вогнепальні поранення (рис. 181). Розрізняють наскрізні та сліпі поранення стовбура і глибоких відділів мозку, які часто стають смертельними.

Клінічні ознаки. Основною ознакою проникаючого поранення голови є втрата свідомості, тривалість якої може бути різною - від декількох хвилин до декількох діб.

Поряд із цим, у потерпілих може вини­кати блювання, психомоторне збудження, брадикардія, зниження артеріального тиску та ін. При непритомному стані потерпілого особливу увагу слід приділити стану рани, виділенням з неї (кров, спинномозкова ріди­на). Необхідно оглянути зіниці - визначити їх величину, форму, реакцію на світло. Відсутність рогівкових рефлексів і блукан­ня очних яблук ("плаваючий" погляд) свідчить про зміни в ділянці стовбурових структур мозку.

При виході потерпілого з непритомно­го стану (на 2-3 добу) на перший план, як правило, виступають вогнищеві й оболонкові ознаки. Цей період називають періодом ранніх реакцій і ускладнень (від 3-ї доби до 3-4 тижнів), коли можна точно виявити ускладнення, встановити ступінь і характер вогнище­вих уражень (паралічі, втрата чутливості, мови, зору, слуху та ін.).

Через 3-4 тижні після поранення настає ліквідація ранніх ускладнень, проходить загоєння рани і розвиток сполучнотканинного захисного біоло­гічного бар'єру навколо ранового каналу. При сприятливому перебізі ушко­дження може настати одужання.

Лікування. Потерпілі з проникаючими пораненнями голови підлягають госпіталізації в хірургічні або нейрохірургічні відділення. При наданні пер­шої медичної допомоги всі заходи повинні бути спрямовані на попереджен­ня попадання крові, спинномозкової рідини, блювотних мас у дихальні шляхи, для чого пораненого або його голову повертають на бік. На рану накладають асептичну пов'язку, вводять знеболювальні, протишокові (реополіглюкін, ре-оглюман, 40 % розчин глюкози та ін.).

У стаціонарі всім хворим з проникаючими пораненнями голови прово­дять первинну хірургічну обробку рани. Краї рани висікають, видаляють сторонні тіла та вільно розміщені кісткові відламки. При необхідності роз-

315

ширюють кістковий дефект, старанно зупиняють кровотечу, видаляють згус­тки крові. Рану промивають теплим ізотонічним розчином натрію хлориду. Після своєчасної повноцінної хірургічної обробки рану можна зашити на­глухо. У потерпілих з пізніми термінами госпіталізації, при запальних змінах у рані її очищають і дренують.

Після операції поранені підлягають ліжковому режиму протягом 21 дня. Для профілактики інфекційних ускладнень призначають антибіотики широ­кого спектра дії, краще цефалоспоринового ряду (клафоран, цефамізин, ме-фоксин, тієнам). Призначають серцеві засоби (дигоксин, строфантин, корглі-кон) внутрішньовенно 40 мл 40 % розчину глюкози, вітаміни.

Особливості догляду за хворими з черепномозковою травмою

Хворі з черепномозковою травмою відносяться до тяжких, їм потрібна максимальна увага протягом дня і ночі. Досить часто вони знаходяться без свідомості, з паралічами, порушеннями функцій центральної нервової систе­ми і внутрішніх органів. Догляд за цими хворими здійснюється, починаючи з місця пригоди. Слід зазначити, що після обстеження травмованого (навіть при самій короткочасній втраті свідомості, викликаній черепномозковою трав­мою) його необхідно госпіталізувати в лікарню (нейрохірургічне або реані­маційне відділення) в лежачому положенні, краще на ношах.

На місці пригоди при наявності відкритої черепномозкової трав­ми не можна проводити ніяких маніпуляцій на мозковій рані. На рану накладають у цих випадках лише легку стерильну пов'язку. Вводити мар­лю або вату в ніс, вухо при кровотечі із них теж не можна, оскільки це може ускладнити перебіг ранового процесу. У випадках зупинки серцевої діяльності, дихання медична сестра повинна провести закритий масаж сер­ця і штучну вентиляцію легень за загальноприйнятими правилами.

Для забезпечення хворим з черепномозковою травмою спокою їх розмі­щують в окремі палати. Хворому надають зручного положення в ліжку, кра­ще для цього використовувати функціональне ліжко. Для запобігання про­лежням хворому щодня по 2-3 рази перестеляють ліжко і міняють білизну. Простирадла, наволочки, сорочки повинні бути без рубців. Під сідниці хворого по всій ширині ліжка підкладають клейонку, зверху її застеляють простирад­лом, яке підгортають під матрац, щоб не збиралися складки. Для забезпечення належного догляду за тяжкохворими, які знаходяться без свідомості досить часто організовують індивідуальний пост. Медична сестра весь час повинна знаходитись біля ліжка хворого, стежити за його станом, кольором шкіри, частотою пульсу, дихання, артеріальним тиском, станом пов'язки. Індивідуаль­ний пост забезпечують необхідними засобами для надання невідкладної допо­моги (серцеві препарати - дигоксин, строфантин, корглюкон й ін.; судинні препарати - кофеїн, кордіамін; гормональні препарати - гідрокортизон, пред-

316

нізолон; повітровід; кисень тощо), а також необхідними засобами для догляду за тяжкохворими (поїльник, сечоприймач, судно та ін.).

У зв'язку з тяжкістю стану потерпілих (при втраті свідомості) необхід­но слідкувати за порожниною рота, можливою аспірацією блювотних мас. Таких хворих рекомендують часто повертати на бік для профілактики зас­тійних явищ у легенях, розвитку пневмонії.

Складним питанням є харчування хворих з черепномозковою трав­мою. Якщо хворий їсть самостійно, медична сестра допомагає йому в цьому. Якщо такої можливості немає, застосовують штучне годування за допомо­гою спеціального поїльника або зонда, вставленого у шлунок. Для боротьби із запорами призначають фруктові соки, свіжий кефір, овочеві та фруктові пюре. їжа має бути легкозасвоюваною, напіврідкою, багатою на вітаміни.

Перев'язування, перенесення хворого на каталку, ліжко необхідно про­водити обережно, без різких рухів голови, підтримуючи її двома руками.

Слід пам'ятати, що при черепномозкових травмах не призначають нар­котичні препарати, особливо морфін, через можливе пригнічення дихально­го центру. При судомах травмованому необхідно забезпечити абсолютний спокій. Забороняють ін'єкції камфори, кордіаміну, вдихання кисню, вживан­ня води. При збудженні необхідно ввести 1 мл 2,5 % розчину аміназину (протипоказано при зниженні артеріального тиску і розладах дихання), зробити клізму з 3-5 % розчином хлоралгідрату (30-40 мл). При головному болю призначають аналгетики, седативні препарати.

Виснаженим хворим необхідно проводити загальнозміцнювальну тера­пію, переливати плазму, альбумін, жирові емульсії, розчини глюкози з інсулі­ном, вітамінами та ін.

Після трепанації черепа хворого необхідно покласти на спину або бік, протилежний стороні операції. Після трепанації задньої черепної ямки хво­рого вкладають на бік, злегка повернувши його на живіт. Такого хворого необхідно повертати через живіт, а голову підтримувати руками. Для змен­шення набряку мозкової тканини після операції на голові поверх пов'язки на два-три дні кладуть міхур з льодом. На наступний день після операції слід поміняти пов'язку - видалити просочені кров'ю марлеві серветки. Гумові випускники видаляють на 4-5 день після операції. Шви знімають на 7-8 день після операції.

Важливого значення надають профілактиці пролежнів, для цього ста­ранно виконують гігієнічні заходи, протирають шкіру в ділянці спини і попереку камфорним спиртом, проводять масаж спини. Хворого вкладають на надувний або спеціальний матрац.

317