Шлунково-кишкові кровотечі

Вони займають 4 місце серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Найчастіше трапляються кровотечі виразкового гене-зу, які становлять 65-75 % усіх кровотеч. Післяопераційна летальність від них становить 10-12 %. Кровотечі при пухлинах шлунково-кишкового трак­ту трапляються у 15 %, при ерозивному гастриті - у 10 % хворих.

За походженням розрізняють такі шлунково-кишкові кровотечі: 1) кро­вотечі виразкового походження (виразка шлунка, дванадцятипалої кишки); 2) кровотечі невиразкової етіології (ерозивний гастрит, поліпоз, синдром Меллорі-Вейса, рак шлунка та ін.); 3) несправжні шлунково-кишкові крово­течі (хвороби крові, геморагічні діатези); 4) кровотечі нез'ясованої етіо­логії.

За джерелом кровотечі виділяють артеріальну, венозну, капілярну і змішану.

За об'ємом крововтрати розрізняють: 1) крововтрату легкого ступе­ня (20 % ОЦК - до 1000 мл); 2) крововтрату середнього ступеня (до 30 % ОЦК - 1500 мл); 3) тяжку крововтрату (більше 30 % ОЦК, більше 1500 мл).

Клінічні ознаки. Гастродуоденальна кровотеча, як правило, виникає рап­тово. Тяжкість стану хворого залежить від масивності і швидкості крово­втрати. При профузній кровотечі з артеріальної судини смерть може наста­ти за короткий проміжок часу. Зустрівшись з таким хворим, медичний праців­ник повинен вирішити три питання: 1. Яка причина кровотечі, її джерело? 2. Скільки втрачено крові? 3. Чи продовжується кровотеча?

У перебізі клінічної картини шлунково-кишкової кровотечі розрізня­ють прихований період, при якому виникає загальна слабість, запаморочен­ня, блідість шкірних покривів, і період явних ознак кровотечі. Основними ознаками шлунково-кишкової кровотечі є блювота з домішками крові (паетаіпетезіз), яка характерна у більшості випадків для захворювань шлунка, а при дуоденальних виразках трапляється рідко. У хворого з'являється дьог-теподібний стілець (теїаепа), особливо при профузних кровотечах і крово­течах, що продовжуються. Поряд із цим, підсилюється перистальтика ки­шечника (симптом Гордона-Тейлора), виникають кров'янисті проноси.

Стан хворого різко погіршується, виникають ознаки гострої крововтрати: а) запаморочення; б) блідість шкірних покривів; при натискуванні на ділянки

365

тіла виникає симптом Бурштейна - "біла пляма"; в) наростає загальна слабість; г) виникають зміни гемодинаміки (тахікардія, зниження артеріального тиску, збільшення пульсового тиску, зниження венозного тиску).

Характерною ознакою шлунково-кишкової кровотечі є зменшення болю в епігастрії (симптом Бергмана).

При лабораторному дослідженні крові знаходять значні зміни гемогра-ми: знижується кількість еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту.

За вираженістю клінічної симптоматики при легкому ступені крово­втрати (20 % ОЦК -1л) спостерігається одноразове блювання або чорний стілець (мелена). Крововтрата не відображається на загальному стані хворо­го. Пульс - в межах 100 уд. на 1 хв, артеріальний тиск стійкий. В аналізах крові - кількість еритроцитів більше 3,5х10¹²/л; гемоглобін - понад 100 г/л; гематокрит - вище 0,3%.

При середньому ступені крововтрати (30 % ОЦК - 1,5 л) клінічна картина характеризується частим блюванням, меленою, різкими розладами гемодинаміки. У хворого може виникати непритомний стан. При огляді шкірні покриви бліді, виникає акроціаноз. Пульс слабкий, більше 100 уд. на 1 хв, артеріальний систолічний тиск не перевищує 90 мм рт. ст., кількість еритро­цитів у загальному аналізі крові становить 2,5-3,5х10¹²/л, гемоглобін зни­жується до 80 г/л, гематокрит - до 0,25%.

Тяжкий ступінь крововтрати характеризується повторним блюванням, меленою, колапсом. Стан хворого різко погіршується. Виникає загальна слабість, кволість. При огляді - різка блідість шкірних покривів. Пульс слабкого на­повнення і напруження (більше 120 уд. на 1 хв), артеріальний тиск нестабіль­ний - нижче 90 мм рт. ст. Кількість еритроцитів у загальному аналізі крові менше 2,5х10¹²/л; гемоглобін - нижче 80 г/л; гематокрит - нижче 0,25%.

За частотою виникнення кровотечі розрізняють одноразові, повторні і часто рецидивуючі кровотечі.

При встановленні кінцевого діагнозу кровотечі із виразки шлунка чи дванадцятипалої кишки потрібно проводити диференційну діагностику із зах­ворюваннями, які можуть проявлятись кровотечею.

Кровотеча із варикозно розширених вен стравоходу і шлунка, що виникає при цирозі печінки і портальній гіпертензії, розпочинається вона раптово, після фізичного або емоційного напруження. У хворих з такою кровотечею блювота часто має вигляд незміненої крові, темними згустками; виникає блідість шкірних покривів, холодний піт, загальна слабість, запаморо­чення, тахікардія, знижується артеріальний тиск, зменшується кількість ерит­роцитів, гемоглобіну. У таких хворих виявляють асцит, спленомегалію, може бути розширення вен передньої черевної стінки, "голова медузи". При фібро-гастроскопії виявляють варикозне розширення вен стравоходу. При прове­денні спленопортоманометрії виявляють портальну гіпертензію (нормаль­ний тиск у портальній системі 100-120 мм вод. ст.).

366

Кровотеча при раку шлунка. У хворих виникає слабість, з'являється шлунковий дискомфорт, знижується апетит, турбують нудота, інколи вини­кає блювання, прогресує схуднення, з'являється стійка блідість шкіри, спос­терігають довготривале виділення крові зі стільцем. У загальному аналізі крові спостерігають зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну, підвищен­ня ШОЕ. При фіброгастроскопічному, рентгенологічному дослідженні вияв­ляють пухлину шлунка.

Кровотеча при поліпозі шлунка. Таких хворих, як правило, турбує постійний тупий біль в епігастрії, відчуття шлункового дискомфорту, з'яв­ляється блідість шкіри, деколи кров у калі. В загальному аналізі крові виявляють зниження вмісту еритроцитів, гемоглобіну. При фіброгастродуоденоскопії і рентгенологічному дослідженні діагностують поліпозні розростання слизової шлунка чи дванадцятипалої кишки.

Кровотеча на фоні ерозивного гастриту. Для цих хворих характер­ний тривалий "шлунковий анамнез" (біль, нудота, печія, зниження апетиту), блювання кров'ю, чорний стілець. Виникають симптоми крововтрати (запа­морочення, блідість шкірних покривів, загальна слабкість). Змінюються по­казники гемодинаміки (частий пульс, зниження артеріального тиску). Змен­шується кількість еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту. При фіброгастрос-копії виявляють кровотечу з ерозій слизової оболонки шлунка.

Кровотеча при синдромі Меллорі-Вейса. Настає у хворих внаслідок поперечного розриву поздовжніх складок слизової оболонки субкардіаль-ного відділу шлунка. Кровотеча виникає раптово при сильному блюванні. У цих хворих, як правило, відсутній шлунковий анамнез; блювота з домішками незміненої крові. Наростають симптоми крововтрати (запаморочення, загальна слабість, блідість шкірних покривів). Знижуються показники гемодинаміки і гемограми (частий пульс, знижується артеріальний тиск, зменшується рівень еритроцитів, гематокриту, гемоглобіну, ОЦК). При фіброгастроскопії виявля­ють тріщини слизової субкардіального відділу шлунка, що кровоточать.

Для встановлення діагнозу шлунково-кишкової кровотечі важливе зна­чення мають додаткові методи обстеження: 1) загальний аналіз крові, біо­хімічний аналіз, коагулограма; 2) ургентна ендоскопія; 3) при необхідності рентгенологічні дослідження; 4) спленопортографія, спленоманометрія та ін.

Лікування.

Кожний хворий з гострою шлунково-кишковою кровотечею повинен бути госпіталізований в хірургічний стаціонар, незалежно від ступеня кро­вовтрати і причини, що її викликала. В розпалі гострої шлунково-кишкової кровотечі допустима евакуація хворого тільки на невелику відстань (у ме­жах району, міста) під прикриттям переливання компонентів крові або її кровозамінників. При кровотечі, що продовжується, хворого направляють у реанімаційне відділення або в операційну.

У великих містах таких хворих госпіталізують у спеціалізовані відділення шлунково-кишкових кровотеч. Хворому надають горизонтального положення,

367

на живіт кладуть холод, внутрішньом'язово вводять 2 мл 1 % розчину віка­солу, адроксону, внутрішньовенно - 10 мл 10 % розчину хлориду кальцію. Транспортування проводять тільки в лежачому положенні. При наявності геморагічного шоку проводять реанімаційні заходи (див. розділ "Тактика медичної сестри при кровотечах").

Лікування шлунково-кишкових кровотеч може бути консервативним і оперативним. Консервативне лікування проводять при неуточненому діаг­нозі, незначній кровотечі, у хворих з клінікою зупиненої кровотечі, наявні­стю супровідних захворювань і протипоказань до операції, а також у випад­ках відсутності необхідних умов для виконання операції (плавання в океані, експедиція та ін.).

Для покращення коагуляційних властивостей крові внутрішньовенно призначають: фібриноген (1г розводять в 0,9 % розчині №С1 - 250 мл -два або три рази на добу), 10 % розчин хлориду кальцію - 10 мл, 5 % розчин ^-амінокапронової кислоти по 100-150 мл через кожні 6 год. Поряд із цим, призначають по 20-30 мл 5 % розчину ^-амінокапронової кислоти пити че­рез кожні 30 хв. Внутрішньовенно вводять суху або нативну плазму, кріо-преципітат, внутрішньом'язово вводять 1 % розчин вікасолу до 3 мл на добу. Для зниження шлункової секреції призначають 0,1 % розчин сірчано­кислого атропіну, препарати регуляторних пептидів - даларгін, сандостатин.

У хворих з шлунково-кишковою кровотечею ви­разкового походження призначають блокатори Н₂-рецепторів гістаміну (циметидин (беломет, гістодил, тагомет) - 200 мг х 3 рази на день або ранітидин (зантак, гістак, ранісан) 0,15 х 2 рази на день, фамотидин (невофам, ульфамід, квамател) по 0,02 х 2 рази на день), омепразол по 1 т. х З рази на день. Крім цього, призначають антациди - маалокс (фосфалюгель, мегалак, альмагель) 15 мл х 3-4 рази на день.

Для зменшення кровотечі з варикозно роз­ширених вен стравоходу застосовують зонд Блекмора (рис. 218). Крім того, для зменшення портального тиску рекомендовано вводити кра­пельно 1 мл (10 ОД) пітуїтрину в 200 мл 5 % розчину глюкози. Внаслідок скорочення гладень­кої мускулатури кишечника і спазму артерій черевної порожнини тиск у портальній системі зменшується на ¹/ . Пітуїтрин не можна вводи­ти при інших кровотечах. Для поповнення кро­вовтрати необхідно переливати препарати крові (краще еритроцитарну масу, плазму крові). їх необхідно переливати краплинно, щоб не пере-

368

навантажити кров'яне русло і не підняти артеріальний тиск. При крововтра­тах першого ступеня препарати крові не переливають. При крововтраті другого ступеня (до 1500 мл) необхідно перелити не менше 500 мл еритро-цитарної маси і плазми; при крововтраті третього ступеня (більше 1500 мл) їх необхідно влити не менше 750 мл. Слід пам'ятати, що навіть при великих крововтратах (60 % дефіциту об'єму циркулюючої крові) її потрібно попов­нювати за рахунок переливання компонентів крові (еритроцитарна, тромбо-цитарна маса, плазма, альбумін і ін.), а решту - за рахунок кровозамінників (перфторан, реополіглюкін, реоглюман, желатиноль і ін.). Взагалі співвідно­шення перелитої крові і кровозамінників повинно становити 1:3, і лише при тяжких крововтратах - 1:1. На практиці поповнення крововтрати регулю­ють, як правило, за показниками гемодинаміки (пульс, артеріальний тиск, ве­нозний тиск) і гемограми (еритроцити, гемоглобін, гематокрит).

Після зупинки кровотечі хворим рекомендують дотримуватись ліжко­вого режиму 8-10 днів. Якщо немає показань до операції, розпочинають годування, для цього краще призначити дієту Мейленграхта. В її склад вхо­дить манна або протерта рисова каша, яйця, овочеве пюре, протерте м'ясо, масло, цукор. їжу приймають по 100-150 мл кожні 3 год в охолодженому вигляді. Дієту поступово розширюють. Приймання їжі нейтралізує соляну кислоту, зменшує голодну перистальтику, чим створює умови для формуван­ня тромба і зупинення кровотечі.

Поряд із цим, для зупинки кровотечі використовують і ендоскопічні методи. Так, при ерозивному гастриті поверхню слизової оболонки шлунка зрошують 5 % розчином ^-амінокапронової кислоти або 3 % розчином пе-роксиду водню, 0,2 % розчином тромбіну. Для зупинки кровотечі з виразки на неї наносять клей МК-6, МК-8, "Ліфузоль", "Статізоль". При необхідності проводять електрокоагуляцію судини, що кровить. При кровотечах з вари­козно розширених вен стравоходу за допомогою інжектора під контролем ендоскопа внутрішньовенно можна вводити склерозуючі препарати (тром-бовар, варикоцид, вістарин, 70° спирт та ін.). При кровотечах з поліпів прово­дять ендоскопічну поліпектомію. Слід зазначити, що консервативні та ендос­копічні методи зупинки кровотечі у декотрих хворих є тимчасовими і доз­воляють виграти час для підготовки хворого до операції.

При вирішенні питання про хірургічне лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами слід розрізняти такі операції:

1. Термінові, що проводять після госпіталізації хворих при наявності пульсуючої або струминної кровотечі з судин дна виразки, а також у хворих з рецидивною кровотечею з виразки, встановленої ендоскопічно.

2. Відстрочені, що виконують в найближчі 2-3 доби з моменту гос­піталізації: у хворих з капілярною шлунково-кишковою кровотечею, що продовжується; у хворих із зупиненою кровотечею і високою вірогідністю рецидиву кровотечі (тромбована судина, пухкий тромб на дні виразки).

369

3. Планові — виконують після надійно зупиненої кровотечі, стабілізації основних показників гомеостазу, покращення загального стану хворого.

Провідним напрямком в хірургії шлункових і дуоденальних кровотеч є органозберігаючі і органощадні (резекція певного сегмента шлунка) опе­рації. У хворих із кровотечами з варикозно розширених вен стравоходу не завжди можна розраховувати на ефективність операції, оскільки можливі рецидиви кровотечі. У хворих з геморагічним ерозивним гастритом, синдро­мом Меллорі-Вейса, поліпозом та іншими захворюваннями підхід до опера­тивного лікування є індивідуальним; воно виконується при неможливості зупинити кровотечу консервативними методами.