11.6. Система регуляции агрегатного состояния крови (pack)

Система PACK обеспечивает: 1) сохранение жидкого состояния крови в норме; 2) свер­тывание крови в экстремальных состояниях; 3) восстановление стенок капилляров и дру­гих сосудов после их повреждения под дейст­вием тех или иных факторов.

В настоящее время существует много противо­речивых определений процессов свертывания крови и систем, обеспечивающих остановку кро­вотечения, антисвертывание и фибринолиз. По­нятие «система PACK» позволяет выделить не системы, а основные механизмы ее деятельности: 1) механизмы гемостаза (их несколько) обеспе­чивают остановку кровотечения; 2) механизмы антисвертывания поддерживают жидкое состоя­ние крови; 3) механизмы фибринолиза обеспечи­вают растворение тромба (кровяного сгустка) и восстановление просвета сосуда (реканализация).

Различают два механизма гемостаза: 1) со-судисто-тромбоцитарный (микроциркулятор-ный) и 2) коагуляционный (свертывание крови).

Сосудисто-тромбоцитарный механизм ге­мостаза обеспечивает остановку кровотече­ния в мельчайших сосудах (в сосудах микро-циркуляторного русла), где имеются низкое кровяное давление и малый просвет сосудов. В них остановка кровотечения может про­изойти за счет: 1) сокращения стенок сосу­дов; 2) образования тромбоцитарной пробки; 3) сочетания того и другого.

Коагуляционный механизм гемостаза обес­печивает остановку кровотечения в более крупных сосудах (сосудах мышечного типа). В них остановка кровотечения осуществляет­ся за счет свертывания крови (гемокоагуля-ции).

Полноценная гем о статическая функция организма возможна при условиях тесного взаимодействия сосудисто-тромбоцитарного и гемокоагуляционного механизмов гемоста­за. При ранениях как мелких, так и крупных сосудов происходит образование тромбоии-тарной пробки с последующим свертыванием крови и организацией фибринового сгустка.

11.6.1. СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫИ МЕХАНИЗМ ГЕМОСТАЗА

А. Роль эндотелия сосудов. Сосудистая стен­ка и тромбоциты являются равноценными участниками этого механизма гемостаза (схе­ма 11.3). Эндотелий, выстилающий внутрен­нюю поверхность сосудов, обладает тромбо-резистентностью (препятствует образованию тромбов) и играет важную роль в поддержа­нии и сохранении жидкого состояния цирку­лирующей крови. Это свойство эндотелиаль-ных клеток обусловлено их способностью, во-первых, синтезировать и выделять в кро­воток ингибитор агрегации тромбоцитов -простациклин, во-вторых, синтезировать тканевый активатор плазминогена, в-тре­тьих, препятствовать контактной активации факторов свертывания крови эндотелием со­судов, в-четвертых, создавать антикоагуляци­онный потенциал на границе кровь/ткань путем фиксации на эндотелии комплекса ге­парин—антитромбин III и, в-пятых, удалять из кровотока активированные факторы свер­тывания крови.

Большую роль в сосудисто-тромбоцитар-ном гемостазе играют производные арахидоно-вой кислоты, которая выделяется из сосуди­стой стенки вследствие активации фосфоли-

224

паз. В дальнейшем под влиянием циклоокси-геназы из арахидоновой кислоты образуются простагландины. В сосудистой стенке из эн-доперекисей простагландинов под влиянием простациклин-синтетазы образуется основ­ной ингибитор агрегации тромбоцитов — простациклин (простагландин 1₂)- В то же время эндотелиоциты способны синтезиро­вать фактор, активирующий тромбоциты (ФАТ), что способствует лучшей адгезии кровяных пластинок эндотелием со­судов.

Значительное место в сосудисто-тромбо-цитарном гемостазе занимает калликреин-ки-ниновая система. Она представлена значи­тельным количеством компонентов, функ­ционирование и взаимодействие которых приводят к образованию, превращению и разрушению кининов: 1) неактивным пред­шественником кинина — кининогеном;

2) ферментами, активирующими кинино- ген, — кининогеназами, которые также на­ ходятся в неактивном состоянии. Одна из кининогеназ, прекалликреин, активируется активным ХПа фактором плазмы, плаз- мином, при сдвиге рН в сторону ацидоза;

3) ферментами, расщепляющими кинины, — кининазами.

Кинины — простые пептиды, они обра­зуются в тканях, в том числе в стенках сосу­дов (в артериях и венах), поэтому они назы­ваются местными, или тканевыми, гормона­ми.

Физиологическая роль кининов много­гранна. Они понижают тонус гладких мышц артериол и тем самым снижают величину ар­териального давления, расширяют коронар­ные сосуды, поэтому их называют вазоактив-ными пептидами. Кроме того, кинины повы­шают проницаемость капилляров, стимули­руют диапедез лейкоцитов, повышают тонус гладкой мускулатуры бронхов.

Эндотелий сосудов вырабатывает, кроме кининов, другие биологически активные ве­щества, способные воздействовать на его гладкую мышцу. Так, действующим началом эндотелиального расширяю­щего фактора является оксид азота — NO, образующийся в эндотелии под дейст­вием многих медиаторов (кининов, ацетил-холина), который локально расслабляет мышцу сосуда через систему гуанилатцикла-зы. Важно отметить, что оксид азота инак-тивируется, соединяясь с гемоглобином, по­добно окиси углерода или цианидам. Ин-тактный эндотелий обладает сравнительно

225

низкой прокоагулянтной активностью, что связывается с низкой продукцией апопро-теина III. Одновременно эндотелиоциты принимают активное участие в активации плазменного фактора X путем связывания его с определенным участком эндотелиаль-ной клетки. Эндотелий сосудов синтезирует фактор V и фактор Виллебранда.

Из эндотелиоцитов здорового человека выделен белок, обладающий тромбиноподоб-ной активностью. Эндотелиоциты способны связывать тромбин, что приводит к его дезак­тивации. В сосудистом русле существуют зоны с высоким и низким сродством к тром­бину. Наиболее активным рецептором для тромбина на эндотелии является мембрано-связывающий белок тромбомодулин. При вза­имодействии этого белка с тромбином обра­зуется комплекс, активирующий протеин С. В эндотелиальных клетках содержатся анти­гепариновый фактор (вещество, связывающее гепарин и ускоряющее свертывание крови); фибринстабилизирующий фактор. В стенке сосудов обнаружены антитромбопластичес-кий фактор и антитромбины (гепарин и гепа-риноподобные соединения), способные ней­трализовать тромбин и замедлять переход фибриногена в фибрин.

Вегетативная нервная система оказывает влияние на способность стенки сосудов вы­делять в кровоток вещества, влияющие на процесс свертывания крови и фибринолиз. Так, показано, что повышение тонуса сим­патического отдела вегетативной нервной системы, как и введение вазоконстрикторов, сопровождается секрецией из артерий и вен тромбопластина и активаторов плазмино-гена.

Б. Роль тромбоцитов. Тромбоциты — не­обходимый компонент сосудисто-тромбо-цитарного механизма гемостаза. Тромбоци­ты — кровяные пластинки, очень маленькие клетки крови (диаметр 2—5 мкм) разнооб­разной формы (чаще формы диска), не име­ют ядра. Тромбоцит состоит из двух частей: а) гиаломера — наружная часть; б) грануло-мера — внутренняя, содержащая гранулы. При соприкосновении с чужеродной по­верхностью тромбоциты распластываются и выпускают псевдоподии. В 1 л крови содер­жится 180х10⁹—320хЮ⁹ тромбоцитов. Тром­боциты обладают следующими свойствами: 1) фагоцитоз; 2) амебовидная подвижность; 3) легкая разрушаемость; 4) адгезия; 5) агре­гация; 6) вязкий метаморфоз.

Адгезия — прилипание тромбоцитов к чужеродной поверхности, в частности к из­мененной сосудистой стенке. Для осущест-

вления адгезии тромбоцитов необходимы АДФ (он поступает в кровоток из разрушен­ных тканей и гемолизированных эритроци­тов), фибриноген, ионы кальция, коллаген, об­наженная базальная мембрана сосуда. Кроме того, для механизма адгезии тромбоцитов имеют значение и электрофизиологические зккономерности: снаружи мембрана тромбо­цита несет отрицательный заряд, в то врем как заряд поврежденной интимы кровенос­ного сосуда положительный.

Огромную роль в адгезии тромбоцитов иг­рает фактор Виллебранда, содержащийся в плазме и а-гранулах пластинок, а также фиб-ронектин. Фибронектин обнаружен как в со­судистой стенке, так и в а-гранулах тромбо­цитов. Необходимо отметить, что адгезия резко усиливается при реакции «освобожде­ния» кровяных пластинок, когда фибронек­тин и фактор Виллебранда покидают тромбо­циты и поступают непосредственно в плазму крови.

Агрегация — склеивание тромбоцитов друг с другом. Сначала развивается обрати­мая агрегация тромбоцитов. При появлении в крови активного фермента тромбина агре­гация становится необратимой. Агрегацию тромбоцитов вызывает ряд веществ: АДФ, тромбин, адреналин, серотонин, коллаген, простагландины Е2 и F2a, тромбоксан А2, ионы кальция. Важная роль в агрегации кровяных пластинок принадлежит фактору, активирующему тромбоциты (ФАТ), кото­рый синтезируется лейкоцитами, макрофа­гами, тромбоцитами, сосудистой стенкой. Адгезия и агрегация кровяных пластинок начинаются со взаимодействия фактора, их вызывающего (индуктора), со специфичес­кими рецепторами тромбоцитов, к которым относятся гликопротеиды с различной моле­кулярной массой. Гликопротеиды распола­гаются не только на поверхности мембраны тромбоцита, но и в его открытой канальце-вой системе.

В адгезии и агрегации тромбоцитов осо­бое место отводят специальному белку -тромбоспондину, гликопротеиду с молеку­лярной массой 420 000—450 000 Д. Обнару­жено, что тромбоспондин может связывать­ся с фибронектином в присутствии ионов Са²⁺ или Mg²⁺, а также служить рецептором для фибриногена. Кроме того, тромбоспон­дин на поверхности тромбоцитов способен взаимодействовать с гликопротеидами, со­держащими большое количество гистидина. Эта реакция играет важную роль в адгезии тромбоцитов к субэндотелию, а также в об­разовании тромбоцитарных агрегатов. Адге-

226

зия и агрегация тромбоцитов зависят от со­отношения тромбоксанов, выделяемых из кровяных пластинок, и простациклина, син­тезируемого преимущественно эндотелием сосудистой стенки.

Вязкий метаморфоз — комплекс морфологических, функциональных и биохи­мических изменений в тромбоцитах, ведущих к истончению мембраны тромбоцитов и их разрушению. Заканчивается вязкий метамор­фоз так называемой реакцией «освобожде­ния» — выходом из тромбоцитов в кровоток тромбоцитарных факторов свертывания кро­ви. Реакция «освобождения» тромбоцитов связана с внутриклеточным увеличением концентрации ионов Са²⁺, с активацией кон-трактильных белков.

Тромбоциты выполняют ряд функций. 1. Гемостатическая функция направлена на образование тромба в сосудах микроциркуля­ции. 2. Ангиотрофическая функция проявля­ется в том, что тромбоциты влияют на струк­туру и функцию сосудов микроциркулятор-ного русла, питая эндотелиальные клетки ка­пилляров. 3. Регуляция тонуса сосудистой стенки осуществляется за счет серотонина, находящегося в гранулах тромбоцитов, и тромбоксана А2, продуцируемого в тромбо­цитах из арахидоновой кислоты в процессе агрегации тромбоцитов. 4. Участие в процес­се свертывания крови осуществляется за счет тромбоцитарных факторов свертывания крови. Различают собственные тромбоцитар-ные факторы, находящиеся в гранулах тром­боцитов, и адсорбированные на поверхности мембраны тромбоцита плазменные факторы свертывания крови. По международной но­менклатуре они обозначаются арабскими цифрами и латинскими буквами (от слова platelet — пластинка). Важнейшими из них являются Р1 — тромбоцитарный акиелера-тор — глобулин; идентичен фактору V плаз­мы, относится к адсорбированным из плазмы факторам. Р2 — акцелератор тромбина; уско­ряет переход фибриногена в фибрин. Р₃ — тромбопластический фактор, или фосфоли-пид; сосредоточен в мембранной фракции, необходим для образования протромбиназы по внутреннему пути. Р₄ — антигепариновый фактор. Р₅ — фибриноген тромбоцитов; на­ходится он как на поверхности тромбоцитов, так и внутриклеточно, играет важную роль в агрегации тромбоцитов. Р₆ — тромбостенин — контрактильный белок, подобный мышечно­му актомиозину; обеспечивает движение тромбоцитов и образование псевдоподий, принимает участие в осуществлении ретрак­ции, адгезии и агрегации. Р₇ — антифиб-

ринолитический фактор, связывает плазмин. Р₈ — активатор фибринолиза, действие кото­рого проявляется в присутствии стрептоки-назы. Рц — фибринстабилизирующий фактор, напоминает по своему действию фактор XIII плазмы (фибриназу). Р_|0 — вазоконстриктор-ный фактор (серотонин); вызывает спазм со­судов, стимулирует агрегацию тромбоцитов. Рц — АДФ — эндогенный фактор агрегации.

Кроме того, в тромбоцитах обнаружива­ются тромбоксан А₂ — производный арахидо­новой кислоты, вызывающий агрегацию тромбоцитов и спазм кровеносных сосудов; тромбоглобулин, роль которого не установле­на. Фактор проницаемости сосудов и хемо-таксический фактор, который усиливает дви­гательную и фагоцитарную активность лей­коцитов.

Таким образом, тромбоциты, осуществляя адгезию, агрегацию и реакцию «освобожде­ния», активно участвуют в образовании и консолидации тромбоцитарной пробки, за­пускают процесс свертывания крови, чем способствуют остановке кровотечения.

Остановка кровотечения за счет сосудисто-тромбоиитарного механизма осуществляется следующим образом.

При травме тканей происходит спазм со­судов за счет: 1) рефлекторного их сокраще­ния — кратковременный (первичный) спазм; 2) действия биологически активных веществ на стенку сосудов (серотонин, адреналин, норадреналин, тромбоксан АД которые ос­вобождаются из тромбоцитов и поврежден­ных тканей. Этот спазм (вторичный) более продолжителен. Одновременно при травме происходит формирование тромбоцитарной пробки, закрывающей просвет поврежденно­го сосуда. В основе её образования лежит способность тромбоцитов прилипать к чуже­родной поверхности (адгезия), склеиваться друг с другом (агрегация) и легко разрушать­ся, выделяя различные биологически актив­ные вещества («вязкий метаморфоз тромбо­цитов»). В результате этих процессов из тромбоцитов выделяются тромбоцитарные факторы. Они запускают процесс свертыва­ния крови, в результате которого образуется фибрин. Нити фибрина оплетают тромбоци­ты, в результате чего образуется фибрин-тромбоцитарная структура — тромбоцитар-ная пробка. Из тромбоцитов выделяется осо­бый белок — тромбостенин, под влиянием которого происходит сокращение тромбоци­тарной пробки, образуется тромбоцитарный тромб. Он прочно закрывает просвет микро­сосуда, и кровотечение останавливается (см. схему 11.3).

227

11.6.2. КОАГУЛЯЦИОННЫЙ МЕХАНИЗМ ГЕМОСТАЗА

Процесс свертывания крови (гемокоагуля­ция) заключается в переходе растворимого белка плазмы крови фибриногена в нераство­римое состояние — фибрин. В результате процесса свертывания кровь из жидкого со­стояния переходит в студнеобразное, образу­ется сгусток, который закрывает просвет по­врежденного сосуда.

А. Факторы свертывания крови. В сверты­вании крови принимает участие много фак­торов. Они получили название факторы свер­тывания крови и содержатся в плазме крови, форменных элементах (эритроцитах, лейко­цитах, тромбоцитах) и в тканях. Наибольшее значение имеют плазменные факторы. Они обозначаются римскими цифрами. Все фак­торы свертывания крови — в основном белки, большинство из них является фермен­тами, но находится в крови в неактивном со­стоянии, активируется в процессе свертыва­ния крови. Как правило, плазменные факто­ры свертывания крови образуются в печени, и для образования большинства из них необ­ходим витамин К.

Фактор I (фибриноген) образуется в пече­ни. Под влиянием тромбина переходит в фибрин. Принимает участие в агрегации тромбоцитов.

Фактор II (протромбин) образуется в пе­чени в присутствии витамина К. Под влия­нием протромбиназы переходит в тромбин (фактор На).

Фактор III (тромбопластин) входит в со­став мембран клеток всех тканей и формен­ных элементов крови. Активирует фактор VII и, вступая с ним в комплекс, переводит фак­тор X в Ха. В плазме в физиологических ус­ловиях практически не содержится.

Фактор IV (Со²*} участвует в образовании комплексов факторов свертывания крови, входит в состав протромбиназы. Способству­ет агрегации тромбоцитов, связывает гепа­рин. Принимает участие в ретракции сгустка и тромбоцитарной пробки, тормозит фибри-нолиз.

Фактор V (проакцелерин) — глобулин, образуемый в печени. Активируется тром­бином. Усиливает действие фактора Ха на протромбин (входит в состав протромби­назы).

Фактор VII (проконвертин) образуется в печени под влиянием витамина К. Принима­ет участие в формировании протромбиназы по внешнему механизму. Активируется фак­торами III, ХПа, 1Ха, Ха.

Фактор VIII (антигемофильный глобулин А)

синтезируется в печени, селезенке, лейкоци­тах. Образует комплексную молекулу с фак­тором Виллебранда и специфическим антиге­ном. Активируется тромбином. Совместно с фактором 1Ха способствует переводу фактора ХвХа.

Фактор IX (антигемофильный глобулин В) образуется в печени под влиянием витамина К. Переводит фактор X в Ха и VII в Vila.

Фактор X (фактор Стюарта—Прауэра) образуется в печени под влиянием витамина К. Является составной частью протромбина.

Фактор XI (предшественник тромбоплас-тина); место синтеза неизвестно. Предпола­гается, что образуется в печени. Активирует­ся фактором ХПа. Необходим для активации фактора IX.

Фактор XII (фактор Хагемана, или кон­такта); место синтеза не установлено. Предполагается, что образуется эндотелиаль-ными клетками, лейкоцитами, макрофагами. Активируется отрицательно заряженными поверхностями, адреналином, калликреином. Запускает внутренний механизм образования протромбиназы и фибринолиза, активирует факторы XI, VII и переводит прекалликреин в калликреин.

Фактор XIII (фибринстабилизирующцй фактор, фибриназа) содержится практически во всех тканях и форменных элементах. Ста­билизирует фибрин.

Фактор XIV (фактор Флетчера — прекал­ликреин) участвует в активации факторов XII, IX и плазминогена. Переводит кининоген в кинин. Активируется фактором ХПа.

Фактор XV (фактор Фитцжеральда, Фло-жек, Вильямса); высокомолекулярный кини­ноген, образуется в тканях. Активируется калликреином. Принимает участие в актива­ции фактора XII и переводе плазминогена в плазмин.

Основными плазменными факторами свер­тывания крови являются:

I — фибриноген; II — протромбин; III -тканевый тромбопластин; IV — ионы Са^н.

Факторы с V по XIII — это дополнитель­ные факторы, ускоряющие процесс сверты­вания крови, — акцелераторы.

Б. Процесс свертывания крови — фермен­тативный цепной (каскадный) процесс пере­хода растворимого белка фибриногена в не­растворимый фибрин. Каскадным он называ­ется потому, что в процессе гемокоагуляции происходит последовательная цепная актива­ция факторов свертывания крови. Свертыва­ние крови является матричным процессом, так как активация факторов гемокоагуляции

228

осуществляется на матрице. Матрицей могут быть фосфолипиды мембран разрушенных форменных элементов (главным образом тромбоцитов) и обломки клеток тканей. Про­цесс свертывания крови осуществляется в три фазы.

Первая фаза начинается с актива­ции XII фактора, затем происходит каскад­ная активация многих других факторов. Фаза заканчивается активацией X плазменного фактора с образованием сложного комплек­са — протромбиназы. Образование протром-биназы осуществляется по двум механизмам: 1) внешнему; 2) внутреннему.

Внешний механизм формирования про­тромбиназы осуществляется при поступле­нии тканевого тромбопластина (фосфоли-пидные осколки мембран поврежденных кле­ток) в кровоток из поврежденных тканей и сосудистой стенки, взаимодействии его с плазменным фактором VII и ионами каль­ция. Образуется кальциевый комплекс, кото­рый превращает неактивный плазменный фактор X в его активную форму (Ха).

Внутренний механизм образования про­тромбиназы начинается с повреждения стен­ки сосуда и активации плазменного фактора XII за счет контакта его с отрицательно заря­женной поверхностью базальной мембраны, коллагеном, высокомолекулярным кинино-геном (ВМК), калликреином, фактором 3 тромбоцитов (Р₃) — фосфолипидными оскол­ками мембран тромбоцитов. Активный фак­тор ХНа превращает плазменный фактор XI в активную форму (Х1а) также в присутствии фактора Р₃ и ВМК. Фактор Х1а активирует плазменный фактор IX. В дальнейшем обра­зуется комплекс факторов 1Ха, VIII, ионов кальция и Р₃-фактора, который превращает фактор X в Ха (см. схему 11.4). Образовав­шийся по внешнему и внутреннему механиз­мам активный фактор X (Ха) взаимодейству­ет с плазменным фактором V, ионами каль­ция и Р_гфактором, в результате чего образу­ется комплекс, который называется протром-биназой.

Вторая фаза — образование активно­го фермента тромбина. Он образуется из про­тромбина при действии на него протромби­назы. Под влиянием протромбиназы проис­ходит протеолиз протромбина и образуется а-, р- и у-тромбин. Наиболее активным яв­ляется а-тромбин с молекулярной массой 38 000 Д. Он оказывает выраженное коагуля-ционное действие. Однако а-тромбин быстро ингибируется естественными антикоагулян­тами, особенно комплексом гепарин — AT-III. Р-Тромбин также обладает свертыва-

ющим действием, но оказывается резистент­ным к гепарину и АТ-Ш; у-тромбин не про­являет свертывающей активности и обладает фибринолитическим эффектом.

Третья фаза заключается в переходе растворимого белка плазмы фибриногена в нерастворимый фибрин. Эта фаза протекает последовательно, в три этапа.

Первый этап — протеолитический. Тром­бин, обладая эстеразной активностью, отщеп­ляет от а- и р-цепей молекулы фибриногена два пептида А, затем два пептида В. В резуль­тате образуются фибрин-мономеры.

Второй этап — полимеризационный. В основе этого неферментативного этапа лежит спонтанный самосборочный процесс, приво­дящий к агрегации фибрин-мономеров. Про­цесс полимеризации происходит по принци­пу «бок в бок» или «конец в конец». Само­сборка фибрина осуществляется путем фор­мирования продольных и поперечных связей между фибрин-мономерами с образованием фибрин-полимера (фибрин S). Волокна фиб- г рина S легко лизируются под влиянием не только плазмина, но и комплексных соеди­нений, обладающих неферментативной фиб-риполитической активностью.

Третий этап — ферментативный. На этом этапе формирования фибрина фибриназа (XIII фактор плазмы, тромбоцитов и эритро­цитов) дополнительно «прошивает» полиме­ры фибрина за счет новых связей между у-це-пями молекулы фибрина S, а также между у-цепями молекулы фибрина и коллагеном, в результате чего растворимый фибрин S пере­ходит в нерастворимый фибрин I. Благодаря этому сгусток становится резистентным к действию мочевины и фибринолитических агентов и лучше фиксируется в поврежден­ном сосуде. Большую роль играют эритроци­ты в процессе превращения фибриногена в фибрин. В присутствии эритроцитов этот процесс значительно ускоряется, так как эритроцитарная мембрана катализирует реак­ции между тромбином и фибриногеном.

В результате свертывания крови образует­ся сгусток. Он состоит из нитей фибрина и осевших в них форменных элементов крови, главным образом эритроцитов. Кровяной сгусток закрывает просвет поврежденного сосуда. Сгусток, прикрепленный к стенке со­суда, называется тромбом. Тромб, или сгус­ток, в дальнейшем подвергается двум процес­сам: 1) ретракции (сокращению) и 2) фибри-нолизу (растворению). Ускорение процесса свертывания крови называется гиперкоагуля­цией, замедление этого процесса — гипокоа-гуляцией.

229

11.6.3. РЕГУЛЯЦИЯ ПРОЦЕССА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

Гуморальная регуляция осуществляется с по­мощью факторов свертывания крови, образу­емых в различных клетках организма, осо­бенно в клетках печени, легких, в сосудистой стенке. Синтез и выход в кровоток факторов гемокоагуляции регулируются по принципу обратной связи: чем меньше факторов свер­тывания содержится в крови, тем больше их образуется в клетках.

На процесс гемокоагуляции оказывают влияние также железы внутренней секреции. Все гормоны по их влиянию на процесс ге­мокоагуляции можно разделить на 3 группы: 1) стимулируют процесс свертывания крови: вазопрессин, окситоцин, глюкокортикоиды, минералокортикоиды, адреналин, половые

гормоны; 2) тормозят процесс свертывания крови: инсулин, липокаин; 3) оказывают двухфазное действие — вначале стимулируют процесс гемокоагуляции, а затем вызывают гипокоагуляцию (тироксин).

Нервная регуляция. При возбуждении парасимпатической нервной системы увели­чивается выход в кровь гепарина, антитром­бина III и процесс свертывания крови замед­ляется. Возбуждение симпатической нервной системы вызывает гиперкоагуляцию за счет усиленного выхода в кровоток тромбопласти-на и К-витаминзависимых факторов сверты­вания крови.

Рефлекторная регуляция ге­мокоагуляции осуществляется с хеморецеп-торов сосудов, которые возбуждаются факто­рами свертывания крови, в частности тром­бином. При появлении в кровотоке тромбина

230

он рефлекторно стимулирует через пара­симпатический отдел выход в кровоток гепа­рина и АТ-Ш из печени, легких, сосудистой стенки.

Корковые влияния на свертывание крови реализуются с помощью как симпати­ческого и парасимпатического отделов веге­тативной нервной системы, так и гормонов. В кору большого мозга информация поступа­ет от хеморецепторов сосудов и нижележа­щих отделов центральной нервной системы. Если в коре большого мозга преобладает про­цесс возбуждения, то наблюдается гиперкоа­гуляция (импульсы к эффекторным органам передаются через симпатическую нервную систему). Напротив, если преобладает про­цесс торможения, то наблюдается гипокоагу-ляция (импульсы к эффекторным органам передаются через ядра блуждающих нервов).

11.6.4. МЕХАНИЗМЫ АНТИСВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

В крови содержатся вещества, предотвра­щающие и замедляющие процесс свертыва­ния крови — ингибиторы (естественные антикоагулянты). Они делятся на две группы: первичные (самостоятельно синтезируемые в печени, легких и других органах) и вторич­ные (образуются в процессе свертывания крови и фибринолиза). К первичным инги­биторам относят антитромбин III и гепарин, обеспечивающие 80 % антикоагулянтной ак­тивности крови, а также антитромбин IV (сь-макроглобулин), дающий 10 % антикоагу­лянтной активности, К вторичным ингибито­рам относят прежде всего отработанные фак­торы свертывания (фибрин, активные факто­ры Х1а и Va, фибринпептиды А и В, отщеп­ляемые от фибриногена), а также продукты фибринолиза, в частности антитромбин VI. Наиболее изученными первичными анти­коагулянтами являются антитромбин III (АТ-Ш) и гепарин.

Антитромбин-Ш — гликопротеид, мигри­рующий с а₂-глобулинами и локализованный преимущественно в интиме крупных сосудов. Его биосинтез осуществляется в печени и в эндотелиальных клетках. АТ-Ш тормозит ак­тивность тромбина, факторов IXa, Xa, XIa, ХПа, плазмина и калликреина.

Гепарин относится к серосодержащим кислым мукополисахаридам (гликозамино-гликан), синтезируется в базофильных клет­ках крови и тканей, а также в тучных клет­ках соединительной ткани. Гепарин содер­жится почти во всех тканях организма и яв-

ляется антикоагулянтом прямого и широко­го спектра действия. Он проявляет свой антикоагулянтный эффект на факторы гемо-коагуляции непосредственно в крови. Гепа­рин тормозит процесс образования протром-биназы, блокирует превращение протромби­на в тромбин, препятствует взаимодействию тромбина с фибриногеном — тормозит про­текание всех фаз процесса гемокоагуляции. Антикоагулянтный эффект гепарина объяс­няется его способностью образовывать ком­плексные соединения с тромбогенными бел­ками — протромбином, тромбином, фибри­ногеном. Разрушение гепарина осуществля­ется ферментом гепариназой. Гепарин усили­вает ингибирующий эффект АТ-Ш. Изучено несколько механизмов инактивации тромби­на АТ-Ш и гепарином: 1) АТ-Ш взаимодей­ствует с тромбином (медленный процесс), затем к комплексу присоединяется гепарин, что ускоряет нейтрализацию энзима; 2) ге­парин взаимодействует с тромбином, обес­печивая его быстрое связывание с АТ-Ш; 3) гепарин взаимодействует с АТ-Ш, уско­ряя его связывание с тромбином.

11.6.5. ФИБРИНОЛИЗ

Фибринолиз осуществляется с помощью ферментативной системы, основной функ­цией которой является расщепление нитей фибрина, образовавшихся в процессе свер­тывания крови, на растворимые комплексы и восстановление просвета сосуда. В ее со­став входят следующие компоненты (схема 11.5).

1. Фермент плазмин (фибринолизин) нахо­ дится в крови в неактивном состоянии в виде плазминогена (профибринолизина). Плаз­ мин является протеолитическом ферментом, относящимся к 3,-глобулинам. Он расщепля­ ет фибрин, фибриноген, некоторые плазмен­ ные факторы свертывания крови и другие белки плазмы крови.

2. Активаторы плазминогена (профибри­ нолизина) относятся к глобулиновой фрак­ ции белков. Различают две группы актива­ торов плазминогена; 1) прямого действия; 2) непрямого действия. Активаторы прямого действия непосредственно переводят плаз- миноген в активную форму — плазмин. К активаторам прямого действия относят кислые и щелочные фосфатазы, трипсин, урокиназу. Активаторы непрямого действия находятся в плазме крови в неактивном со­ стоянии в виде профибринолизинокиназы (проактиватора). Для его активации необхо-

231

димы лизокиназы тканей, плазмы (фактор ХПа плазмы). Этими свойствами облада­ют также лизокиназы некоторых бактерий (стрептокиназы, стафилокиназы). Помимо плазмы крови, активаторы плазминогена на­ходятся также в тканях (тканевые активато­ры). Особенно много их содержится в матке, легких, щитовидной железе, простате (табл. 11.1).

3. Ингибиторы фибринолиза (антиплазми­ны) являются альбуминами. Антиплазмины принято делить на две группы. К первой группе относят антиплазмины, тормозящие действие активного фермента фибринолизи-на, ко второй группе — ингибирующие пре­вращение профибринолизина в фибриноли-зин (плазминогена — в плазмин).

Основным быстродействующим ингибито­ром фибринолиза является а₂-макроглобу-лин. При больших концентрациях активатора плазминогена вначале образуется комплекс плазмин — а₂-антиплазмин, а затем плаз­мин — а₂-макроглобулин. Предполагается, что главной функцией а₂-макроглобулина яв­ляется нейтрализация плазмина, если он не может быть полностью связан а₂-антиплаз-мином.

Таблица 11.1. Содержание активатора плазми­ногена в различных органах и тканях человека [Андреенко Г.В., 1979]

	Содержание		Содержание
Ткань, орган,	активатора	Ткань, орган,	активатора
жидкость	(ед/г массы	жидкость	(ед/г массы
	ткани)		ткани)
Матка	720	Почки	119
Надпочечник	410	Скелетная	ПО
		мускулатура
Лимфатические	370	Сердце	82
узлы
Щитовидная	325	Мозг	85
железа
Легкие	223	Семенники	25
Яичники	210	Молоко	20
Гипофиз	140	Печень	0

К ингибиторам фибринолиза относятся также а₂-антиплазмин, а,-антитрипсин, сс,-химотрипсин, AT-III, С|-эстеразный ингиби­тор. Необходимо отметить, что в условиях нормы эти вещества существенного влияния на активность фибринолиза не оказывают. Ингибиторы фибринолиза, кроме плазмы, обнаружены в форменных элементах крови.

Процесс фибринолиза протекает в три фазы. В первой фазе фибринолиза лизокина­зы, поступающие в кровь из тканей и фор­менных элементов, превращают проактива-тор плазминогена в активную форму, полу­чившую название активатор плазминогена. Эта реакция осуществляется в результате от­щепления от проактиватора ряда аминокис­лот. Вторая фаза фибринолиза заключается в превращении плазминогена (профибриноли­зина) в плазмин (фибринолизин). Последнее происходит в результате действия активатора на молекулу плазминогена, от которой от­щепляется липидный ингибитор. Наконец, в третьей фазе фибринолиза под влиянием плазмина наступает расщепление фибрина до полипептидов (высокомолекулярные фраг­менты X и Y, низко молекулярные D и Е) и аминокислот. Эти фрагменты, получившие название продукты деградации фибриноге­на/фибрина (ПДФ), обладают выраженным антикоагулянтным действием. Они не только ингибируют тромбин, но и тормозят процесс образования протромбин азы, подавляют про­цесс полимеризации фибрина, адгезию и аг­регацию тромбоцитов. Фрагменты D и Е уси­ливают действие на сосудистую стенку бра-дикинина, ангиотензина и гистамина, что способствует дополнительному выбросу из эндотелия сосудов активаторов фибриноли-

232

за, и, следовательно, ускоряется фибринолиз. Активация фибринолиза, как и процесса свертывания крови, осуществляется по двум путям — внешнему и внутреннему.

По внешнему пути активация фибринолиза осуществляется за счет лизокиназы тканей, тканевых активаторов плазминогена. В пер­вую очередь это относится к активатору, ко­торый образуется эндотелием сосудистой стенки, что облегчает его поступление в кро­воток. В сосудистом русле активаторы оказы­вают свое специфическое действие на плаз-миноген. При физических нагрузках, стрес­совых состояниях организма наблюдается усиление поступления тканевых активаторов в кровоток.

Внутренний механизм активации фибрино­лиза значительно сложнее внешнего. В акти­вации фибринолиза по внутреннему меха­низму принимают участие лизокиназы крови: ХНа фактор, прекалликреины, высокомоле­кулярный кининоген (ВМК), фактор Вилле-бранда. Комплекс ХПа+ВМК способен пре­вращать проактиваторы в активаторы плаз­миногена или же действовать непосредствен­но на профермент и переводить его в плаз-мин.

Значительную роль в процессе растворе­ния фибринового сгустка играют лейкоциты. За счет фагоцитарной активности лейкоциты способны захватывать фибрин, лизировать его и выделять в окружающую среду продук­ты его деградации. Лизис фибрина в лейко­цитах осуществляется содержащимися в гра­нулах фибринолитическими протеазами до высокомолекулярных фрагментов X и Y без участия плазмина.

Помимо ферментативного, существует не­ферментативный фибринолиз. Он обуслов­лен фибринолитическим эффектом ком­плексных соединений гепарина с некоторы­ми гормонами, биогенными аминами и тром-богенными белками крови. Неферментатив­ным фибринолизом осуществляется процесс расщепления нестабилизированного фибри­на (фибрин S), в результате чего он из фиб­риллярной формы превращается в глобуляр­ную, и тем самым происходит очищение со­судистого русла от промежуточных продуктов образования фибрина.

11.7. ГРУППЫ КРОВИ

Австрийский ученый К.Ландштейнер и чеш­ский врач Я.Янский в 1901 — 1903 г. установи­ли существование в Э£Ш£93ШТ&* людей осо­бых антигенов — агглютиногенов и предполо-

жили наличие в сыворотке крови соответст­вующих им антител — агглютининов. Это по­служило основанием для выделения у людей групп крови. Антигены — высокомоле­кулярные полимеры естественного или ис­кусственного происхождения, которые несут генетически чужеродную информацию. При введении антигенов в организм наблюдается возникновение специфических иммунологи­ческих реакций, например образование анти­тел. Групповую принадлежность крови обу­словливают изоантигены. У человека описано около 200 изоантигенов. Они объ­единяются в групповые антигенные системы. Главными носителями антигенных свойств являются эритроциты. Изоантигены переда­ются по наследству, постоянны в течение всей жизни, не изменяются под воздействием экзогенных и эндогенных факторов. Анти­тела— иммуноглобулины, образующиеся на введение антигена. Антитела способны взаимодействовать с одноименными антиге­нами и вызывать ряд реакций, в том числе агглютинацию. В результате этого происходит склеивание антигенных частиц. Различают нормальные (полные) и неполные антитела. Нормальные антитела находятся в сыворотке крови людей, не иммунизированных антиге­нами. К ним относятся а- и р-агглютинины групповой антигенной системы АВО. Непол­ные антитела образуются в ответ на введение антигена, например, антирезусагглютинины. Различные группы крови объединяют в сис­темы, в частности ABO, Rh-hr и др. Антиген­ные системы АВО и Rh-hr имеют большое клиническое значение, так как иммунологи­ческий конфликт по указанным системам яв­ляется наиболее частой причиной осложне­ний, наблюдающихся при переливании крови.

11.7.1. СИСТЕМА АВО

Антигены (агглютиногены) А и В являются полисахаридами, они находятся в мембра­не эритроцитов и связаны с белками и липи-дами.

Антитела (агглютинины) а и (3 находятся в плазме крови. Одноименные агглютиноге­ны и агглютининьТв~кровй~ОДного и того же человека не встречаются. Если же в экспери­менте в пробирке смешать кровь с одноимен­ными агглютиногенами и агглютининами, то произойдет реакция агглютинации (склеива­ния) эритроцитов. Подобная реакция может произойти и у пациента в случае ошибки при переливании крови! Деление людей по груп­пам крови в системе АВО основано на раз-

233

личных комбинациях агглютиногенов эрит­роцитов и агглютининов плазмы. Известны четыре основные группы крови системы АВО: Осф (I), Ар (II), Ва (Ш), АВО (IV). В эритро­цитах I группы нет А- и В-агглютиногенов, поэтому ее называют нулевой, а в плазме со­держатся а- и р-агглютинины. В эритроцитах II группы есть агглютиноген А, в плазме — агглютинин р. Для III группы характерно на­личие в эритроцитах агглютиногена В, в плазме — агглютинина а. Наконец, в эритро­цитах IV группы крови находятся агглютино-гены А и В, в плазме агглютининов аир нет. В эритроцитах обнаружены разновидности агглютиногенов А и В: агглютиногены А^, В,_₆. Указанные агглютиногены различаются по антигенным свойствам. Найдены также агглютинины а, и а₂, получившие название экстраагглютининов. Кроме того, в крови людей различных групп могут находиться им­мунные анти-А- и анти-В-антитела.

Иммунологический конфликт может про­изойти по системе АВО при встрече одно­именных антигенов (агглютиногенов) и анти­тел (агглютининов). При этом происходит агглютинация (склеивание) эритроцитов.

Иммунологический конфликт может наблюдаться в следующих случаях: а) при переливании крови, несовместимой в групповом отношении: например, реципиен­там ЩАр) группы крови доноров Ш(Ва) группы и наоборот; б) при наличии в перели­ваемой крови иммунных анти-А- и анти-В-антител; в) при наличии в переливаемой крови экстраагглютининов а, и а₂; г) при переливании больших количеств крови (более 200 мл) группы Оар (I) лицам с други­ми группами крови или лицам с АВО (IV) группой крови другой совместимой группы.

Исходя из сказанного при переливании крови необходимо предупредить встречу одноименных агглютиногенов и агглютини­нов, в противном случае может произойти агглютинация эритроцитов со смертельным исходом. При этом у донора (человек, кото­рый дает кровь) при переливании крови обычно обращают внимание на эритроциты с содержащимися в них агглютиногенами, а у реципиента (человек, которому переливают кровь) — на плазму с находящимися в ней агглютининами.

По системе АВО необходимо переливать только одногруппную кровь (по агглютиноге-нам АВО). В исключительных, экстренных случаях возможно применение правила От-тенберга: допускается переливание крови группы Оар (I), не содержащей групповых агглютиногенов, реципиентам других групп.

Поэтому человека с Оар (I) группой крови можно назвать относительно универсальным донором. В исключительных случаях реципи­ентам группы АВО (IV), не имеющим группо­вых агглютининов, допускается переливание крови другой совместимой группы (относи­тельно универсальный реципиент), напри­мер, доноров ЦОар), П(ар) и Ш(Ва) групп. Однако количество переливаемой крови в таких случаях должно быть ограничено (не более 200 мл), причем очень осторожно сле­дует переливать такую кровь больным с ост­рой кровопотерей. Детям можно переливать только одногруппную кровь.

11.7.2. СИСТЕМА РЕЗУС (Rh)

Открыта в 1937—1940 гг. К.Ландштейнером и А.Винером при иммунизации кроликов кро­вью обезьян макак резусов. Антигены системы резус (Rh) являются липо-протеидами. Эритроциты 85 % европейцев содержат Rh-агглютиноген (монгольской расы — 100 %), кровь таких людей называют резус-положительной (Rh⁺). В эритроцитах 15 % людей резус-антигена нет. Это резус-от­рицательная кровь (Rh"). В настоящее время описано несколько разновидностей антиге­нов системы резус. Наиболее важными из них являются RhO (D), rh'(C) и rh"(E), при­чем самым активным является антиген D, по которому и определяется резус-принадлеж­ность.

Главной особенностью системы резус, по сравнению с системой АВО, является то, что она не имеет врожденных антител. Резус-антитела (антирезус-агглютинины) формиру­ются при переливании резус-отрицательному человеку резус-положительной крови, что недопустимо.

Иммунологический конфликт по антиген­ной системе резус происходит в следующих случаях: а) при повторном переливании резус-отрицательному человеку (реципиенту) резус-положительной крови; б) в случаях бе­ременности, когда женщина резус-отрица­тельна, а плод резус-положителен.

Если кровь резус-положительного донора переливать резус-отрицательному реципиен­ту, то в организме последнего начнут образо­вываться специфические по отношению к резус-фактору антитела — антирезус-агглю­тинины (Rh-антитела). При повторном пере­ливании резус-положительной крови этому реципиенту у него может наблюдаться гемо-трансфузионный шок вследствие агглютина­ции эритроцитов донора с последующим их

234

гемолизом. Поэтому при повторных перели­ваниях крови необходимо выяснить резус-принадлежность крови донора и реципиента и резус-отрицательным реципиентам пере­ливать только резус-отрицательную кровь. В настоящее время рекомендуется перели­вать только резус-совместимую кровь, осо­бенно женщинам и детям.

Несовместимость крови по резус-фактору может привести к гемолитической анемии плода. Если мать резус-отрицательна, а отец резус-положителен, то плод может быть ре­зус-положительным. При нарушении це­лостности сосудистого плацентарного барье­ра в период беременности резус-положи­тельным плодом в организме матери могут вырабатываться антирезус-агглютинины. Это происходит вследствие того, что эритроциты Rh^T крови плода попадают в RrT кровь ма­тери и вызывают выработку у нее Rh-анти­тел. Последние, проникая через плаценту в кровь плода, могут вызвать агглютинацию его эритроцитов с последующим их гемоли­зом. В результате этого у новорожденного развивается тяжелая гемолитическая ане­мия, характеризующаяся низким содержани­ем гемоглобина и снижением количества эритроцитов.

Таким образом, открытие резус-фактора имеет большое практическое значение, так как дает возможность предупреждать гемо-трансфузионные реакции, которые могут возникнуть при переливании крови одно­именных групп.

Известен еще ряд антигенных систем, из которых наибольшее значение имеют систе­мы Келл-Челлано, Даффи, Кидд. Иногда встречается Н-антиген у лиц с первой груп­пой крови. К указанным антигенам, как и к антигенам Rh-hr, нет естественных антител либо их роль незначительна.

11.8. ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ КРОВИ

ДЕТЕЙ

А. Форменные элементы. Органами кроветво­рения плода являются печень — со 2-го меся­ца, селезенка — с 3-го месяца, костный мозг и лимфатические узлы — с 4-го месяца. Роль печени и селезенки сначала возрастает, а с 4—5-го месяца убывает, и к концу внутриут­робного развития кроветворение в основном осуществляется костным мозгом. Количество эритроцитов и гемоглобина у плода значи­тельно больше, чем у взрослого, что является результатом стимулирующего влияния ги­поксии на эритропоэз. Постоянная гипоксия

у плода объясняется тем, что затруднен газо­обмен между кровью плода и кровью матери через сравнительно толстую плаценту (ее толщина в 5—10 раз больше альвеолярной мембраны). Кроме того, плацента в отличие от легких включена параллельно относитель­но тела плода, поэтому через нее проходит только часть крови (см. раздел 13.14.1), кото­рая затем смешивается с венозной кровью плода, что также снижает содержание кисло­рода в артериальной крови плода. Гипоксия плода частично компенсируется относитель­но большей массой у него циркулирующей крови и большой скоростью кровотока.

Во время рождения ребенка до 35 % крови находится в плаценте, поэтому, если держать плаценту над ребенком, значительная часть этой крови перейдет в сосуды новорожденно­го. Кроветворение до 4 лет жизни происходит в костном мозге всех костей, после чего красный мозг ряда костей до 14—15 лет пре­вращается в желтый, а кроветворение сохра­няется только в грудине, ребрах, костях чере­па, таза и в телах позвонков, т.е. как и у взрослого человека.

Количество циркулирующей крови относи­тельно массы тела новорожденного составля­ет около 15 %, в конце 1-го года жизни —

11 %, в 7—8 лет соответствует норме взросло­ го - 7-8 %.

Эритроциты плода содержат в ос­новном фетальный гемоглобин (HbF), обла­дающий большим сродством к кислороду, что важно для обеспечения плода кислоро­дом, так как в этом случае насыщение гемо­глобина кислородом происходит лучше. Ге­моглобин взрослого (НЬА) начинает синтези­роваться у плода с 16-й недели и на 8-м меся­це составляет всего лишь около 10 %, к мо­менту рождения — около 30 %, а к 4—5 мес жизни ребенка фетальный гемоглобин прак­тически полностью заменяется на гемогло­бин взрослого. Фетальный гемоглобин (0,1 — 2 %) сохраняется и у взрослых.

Количество эритроцитов у ребенка сразу после рождения значительно больше, чем у взрослого, и составляет (6—7) х 10¹²/л; есте­ственно, больше и гемоглобина — 210 г/л. Это объясняется тем, что у плода, особенно в последние месяцы жизни, снижено насыще­ние гемоглобина крови кислородом, в ре­зультате чего возникает компенсаторная ре­акция — эритроцитоз и повышенное содер­жание гемоглобина крови. Затем эти показа­тели быстро падают вследствие разрушения большого количества эритроцитов — срок их жизни у новорожденного всего лишь около

12 дней. В дальнейшем он возрастает и к 10-му

235

месяцу составляет около 40 дней; норма взрослого достигается на 2-м году жизни.

Продукты разрушения эритроцитов сти­мулируют эритропоэз, появляется много мо­лодых эритроцитов, а повышенное содержа­ние кислорода в крови вызывает угнетение эритропоэза. Самое низкое содержание эрит­роцитов — в возрасте 3 мес (4,2 х Ю'ул), затем оно постепенно увеличивается и в

5. мес составляет 4,5 х 10¹²/л, гемоглобин — около 120 г/л; примерно таким он сохраняет­ ся до 2 лет с некоторым падением, после чего начинает медленно возрастать; у мальчиков больше: стимулируют андрогены, у девочек меньше: угнетают эстрогены. В возрасте 2—

6. лет количество эритроцитов у детей состав­ ляет 4,7 х 10¹²/л, старше 14 лет: у мальчи­ ков — 5,2 х 10¹²/л, у девочек — 4,8 х 10^|2/л. Содержание гемоглобина у девочек и мальчи­ ков в 2 года — 117, в 4 — 126, в 10 — 130, а в 14 лет — у мальчиков 160, у девочек 140 г/л, т.е. количество эритроцитов и гемоглобина достигает нормы взрослого.

Лейкоциты плода появляются в конце 3-го месяца, на 5-м месяце их количе­ство составляет около 1,8 х 10⁹/л, сразу после рождения — 30 х 10⁹/л (физиологический лейкоцитоз родового стресса), на 3-й день — около 14 х 10⁹/л, в конце месяца — (10—12) х 10⁹/л, далее показатель постепенно умень­шается и в 3—6 лет приближается к норме взрослого. С возрастом существенно изменя­ется формула лейкоцитов: сразу после рожде­ния соотношение нейтрофилов (около 65 %) и лимфоцитов (около 25 %) как у взрослого, в 5—6 дней после рождения их содержание уравнивается (42—44 %) — первый пере­крест, на 2—3-м месяцах число нейтрофилов уменьшается до 25—30 %, а лимфоцитов — возрастает до 60—65 %, после чего число нейтрофилов начинает возрастать, а число лимфоцитов уменьшаться, и в возрасте 4— 6 лет количество лимфоцитов и нейтрофилов снова уравнивается — второй перекрест, затем к 12—14 годам достигает нормы взрос­лого (схема 11.6).

Количество тромбоцитов в крови детей разного возраста составляет (200—300) х 10⁹/л, что соответствует норме взрослого.

Б. Плазма крови. Содержание белка в плазме у ребенка 2-месячного возраста со­ставляет около 50 г/л, к году достигая 65 г/л, к 7 годам жизни — 70, в 12 лет — 75 г/л, т.е. как у взрослого (70—80 г/л). Содержание глюкозы в крови ребенка сразу после рожде­ния — 80—120 мг% (4,4—6,7 ммоль/л). Затем оно падает и на 15-й день равно 40—70 мг%,

в течение 1,5—2 лет не изменяется, после чего начинает повышаться и в возрасте 6 лет равно 70—105, а к 12—14 годам приближает­ся к норме взрослого (80—120 мг%; 3,3— 5,5 ммоль/л). Содержание липидов и амино­кислот близко к норме взрослого.

Плотность, вязкость, рН, ос­мотическое давление вскоре после рождения достигают уровня показателей взрослого, за исключением того, что у детей всех возрастов наблюдается компенсирован­ный ацидоз (метаболический). СОЭ у ново­рожденных снижена (1—2 мм/ч), в грудном возрасте — 3—4 мм/ч, на 2-м году достигает нормы взрослого человека — 4—10 мм/ч. От­носительно низкая СОЭ у грудных детей свя­зана с пониженным содержанием в плазме фибриногена и холестерина.

Система регуляции агрегатного состояния крови (PACK) плода является незрелой — в крови низкий уровень факторов свертывания и антисвертывания (ингибиторы), за исклю­чением гепарина, уровень которого на 8-м месяце примерно в 2 раза больше, чем у взрослого, а к моменту рождения снижается до нормы взрослого. У детей концентрация факторов свертывания и антисвертывания постепенно возрастает и к 14—15 годам при­ближается к норме взрослого. Поскольку в крови детей снижено содержание факторов свертывания и антисвертывания, время кро­вотечения и время свертывания крови у детей всех возрастов примерно как у взрос­лых лиц, лишь в период полового созревания эти показатели сильно колеблются, что объ­ясняется гормональной перестройкой.

Различные агглютиногены (А и В, М и N, Rh) появляются в эритроцитах на 2—3-м месяце внутриутробного развития.

236

Способность агглютиногенов А и В к реакци­ям с а- и fl-агглютининами у детей несколько снижена, она достигает нормы взрослого к 10-летнему возрасту. Титр а- и р-агглютини-нов низкий. Свойства М- и N-агглютиноге-нов созревают у плода к 5-му месяцу жизни.

В. Иммунитет детей различного возраста снижен- Так, у новорожденных низки актив­ность Т-киллеров и фагоцитоз, ограничен синтез у-интерферона, незрелыми являются другие Т- и В-лимфоциты, гуморальный им­мунитет обеспечивается в основном мате­ринскими антителами, попавшими в кровь плода еще до рождения и продолжающими поступать с грудным молоком после рожде­ния. Имеются и собственные вещества, обес­печивающие гуморальный иммунитет, — ли-зоцим, пропердин, интерферон. Однако со­противляемость организма к вирусам и мик­робам снижена. В возрасте 2—6 мес количе­ство лимфоцитов максимально, но они еще незрелы. В этот период материнские антите­ла в крови разрушаются, а поступающие с грудным молоком у-глобулины метаболизи-руются. Однако начинает созревать собствен­ная иммунная система, в частности возника­ет первичный ответ на большинство антиге­нов, хотя иммунная память еще не выражена, но к концу первого года жизни антитела син­тезируются более активно. На третьем году жизни количество Т-лимфоцитов достигает уже нормы взрослого. В целом иммунная за­щита организма достигает максимума в воз­расте около 10 лет.

11.9. ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ КРОВИ ПРИ СТАРЕНИИ

Интенсивность гемопоэза в пожилом и стар­ческом возрасте несколько снижается, что связано: 1) с ухудшением кровоснабжения костного мозга, 2) с жировым перерождени­ем части кроветворных клеток, 3) с инволю­цией лимфоидной ткани селезенки и лимфа­тических узлов. Небольшое и примерно оди­наковое снижение количества эритроцитов и гемоглобина в крови обычно не приводит к изменению цветового показателя. Лейкоци­тарная формула и число тромбоцитов суще­ственно не меняются.

При старении изменяются структура и хи­мический состав мембран эритроцитов: уменьшается количество липидов и воды, увеличивается содержание ионов Na⁺. Уменьшение содержания АТФ в эритроцитах в процессе старения приводит к нарушению энергозависимого транспорта ионов и струк-

туры клетки. По мере старения снижается способность эритроцитов к восстановлению метгемоглобина в гемоглобин. К числу ха­рактерных изменений при старении следует отнести и уменьшение уровня в эритроцитах 2,3-дифосфоглицерата, что приводит к ухуд­шению отдачи кислорода тканям.

В процессе старения у эритроцитов сни­жается стойкость к осмотическому гемолизу, в меньшей степени — к механической трав­ме. Эритроциты имеют пониженную способ­ность к деформации и не могут проходить через микропоры селезенки. Они поглоща­ются фагоцитами, находящимися в красной пульпе селезенки. Снижение деформируе­мости эритроцита связано в определенной мере с изменением его цитоскелета. В эрит­роцитах обнаруживается агрегация спектрина и гемоглобина. Одновременно изменяется соотношение в мембране эритроцитов фос-фолипидов и холестерина в сторону увеличе­ния последнего, что влияет на их текучесть. Эритроциты у стареющих людей могут стать источником аутоантигенов.

Значительно изменяется состав плазмы крови, в частности ее белковый спектр. Уменьшается количество альбуминов и уве­личивается концентрация глобулинов, т.е. происходит сдвиг соотношения белковых фракций в сторону крупнодисперсных бел­ков. С этим связан определенный рост ско­рости оседания эритроцитов. В возрасте 60— 74 лет этот показатель на 20—40 % выше, чем в возрасте 20—40 лет. Концентрация бета-глобулинов растет в большей степени, чем альфа- и гамма-глобулинов.

Факторами, увеличивающими возрастной риск развития заболеваний сердца и сосудов, являются повышение содержания в плазме крови холестерина и активация гемостатичес-ких механизмов. К 70 годам жизни содержа­ние в плазме крови фибриногена, антиге-мофильного глобулина А увеличивается на 50 %, в старческом возрасте эти параметры повышаются в еще большей степени. Одно­временно возрастает и антикоагуляционная способность крови: в 70-летнем возрасте со­держание гепарина может увеличиваться в 2 раза и более, что в определенной степени ограничивает развитие тромбозов и тканевой гипоксии, всегда имеющей место у пожилых, особенно старых, людей. Однако в целом в возрасте после 40 лет развивается относи­тельное преобладание коагуляционной ак­тивности крови и агрегационной способно­сти тромбоцитов над антикоагуляционной активностью крови и антиагрегационной способностью эндотелия сосудистой стенки.

237

Повышается чувствительность тромбоцитов к агрегантам, возрастает риск тромбозов и эмболии. В старческом возрасте возникает скрыто протекающая форма диссеминиро-ванного внутри с ос уд исто го свертывания крови.

Одним из самых ранних проявлений ста­рения, с возрастом все более и более выра­женным, служит ослабление иммунной защиты организма. Нарушаются ранние стадии диф­ференцировки иммунокомпетентных клеток, процессы активации, пролиферации и меж­клеточные взаимодействия на антигензави-симых этапах дифференцировки такого рода клеток, с возрастом лимфоциты слабее реа-

гируют на мутагены, уменьшается цитоток-сический эффект киллеров. Количество им­муноглобулинов G и А у пожилых людей обычно составляет лишь 60 % показателей молодых. В связи с этим у таких людей часто оказывается неэффективной противогрип­позная вакцинация, в 100—1000 раз повыша­ется риск развития онкологической патоло­гии.

Если в возрасте до 20 лет антитела против собственных тканей (аутоантигенов) выявля­ются крайне редко, то у 15 % пожилых людей обнаруживается антинуклеарный фактор, а у 6—21 % лиц — антитела к париетальным клеткам желудка.