1.Классификация гнойной хирургической инфекции, патогенез. Общие принципы лечения.

Хирургическую инфекцию делят на различные группы. Так, при учете клинического течения и изменений в тканях из всех видов хирургической инфекции выделяют острую и хроническую формы.

Острая хирургическая инфекция: гнойная, гнилостная, анаэробная, специфическая (столбняк, сибирская язва и др.).

Хроническая хирургическая инфекция: неспецифическая, специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз и др.).

При каждой из перечисленных форм могут быть формы с преобладанием местных проявлений (местная хирургическая инфекция) или с преобладанием общих явлений с септическим течением (общая хирургическая инфекция).

Для гнойных хирургических заболеваний в зависимости от принципа, положенного в основу их деления, предложено несколько классификаций:

А)по клиническому течению:острая гнойная инфекция: общая, местная.хроническая гнойная инфекция: общая, местная.

Б)по локализации:поражения кожи и подкожной жировой клетчатки;поражения покровов черепа, мозга и его оболочек;пораженияшеи;поражения грудной стенки, плевральной полости, легких;поражения средостения (медиастинит, перикардит);поражения брюшины и органов брюшной полости;поражения органов таза;поражения костей и суставов.

В)по этиологии:стафилококковаяинфекция;стрептококковаяинфекция;пневмококковаяинфекция;колибациллярнаяинфекция;гонококковаяинфекция;анаэробнаянеспорообразующаяинфекция;клостридиальная анаэробная инфекция;смешанная инфекция и др.

Инфекция – сложный динамический патологический процесс, включающий внедрение в макроорганизм и размножение в нем патогенных микробов с последующим развитием различных изменений и ответных реакций – защитных и патологических.

Патогенез. ОГИ – острый воспалительный процесс различной локализации и характера, вызванный гноеродной микрофлорой. Для его развития характерны 3 компонента:

1. возбудитель;

2. входные ворота;

3. восприимчивыймакроорганизм с местными и общими защитными и патологическими реакциями.

Любая воспалительная реакция имеет три стадии: альтерация, экссудация, пролиферация.

С клинической позиции в очаге гнойной раны выделяют три стадии воспалительного процесса:

1. инфильтрации – формирование плотной воспалительной припухлости (инфильтрата) с наличием серозного или серозно-фибринозного экссудата;

2. нагноения – формирование в инфильтрате зоны размягчения с образованием полостей, наполненных гноем;

3. секвестрации – формирование секвестров (отторгнувшихся участков некротизированной ткани) с возможным последующим прорывом гнойника наружу или в естественные полости. (А.И. Ковалев)

Лечение так же делится на местное и общее.

- Местное лечение: вскрытие гнойного очага, адекватное дренирование гнойника, местное антисептическое воздействие, иммобилизация

- Общее лечение: антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия, обильное питье, инфузионная терапия, форсированный диурез, иммунокоррекция, симптоматическое лечение – поддержание гомеостаза.

2.Поддиафрагмальный абсцесс: причины, клиника, лечение.

Поддиафрагмальный абсцесс — скопление гноя под диафрагмой (в поддиафрагмальном пространстве).

Наиболее часто возникает в качестве осложнения острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, в частности: острого аппендицита, острого холецистита, перфорации полого органа, перитонита.

Клиническая картина

Поддиафрагмальные абсцессы характеризуются полиморфной клинической картиной. Она зависит от:

• локализации абсцесса,

• его размеров,

• наличия газа в полости абсцесса,

• симптомов заболевания, на фоне которого возник поддиафрагмальный абсцесс,

• применения антибиотиков (на фоне которых многие симптомы нередко становятся стертыми, а течение — атипичным).

Внутрибрюшинное расположение поддиафрагмального абсцесса наблюдается в 90-95 % случаев. По данным W. Wolf (1975), в 70,1 % случаев абсцессы располагались в правом отделе внутрибрюшинной части поддиафрагмального пространства, в 26,5 % — в левом отделе, а в 3,4 % случаев наблюдалась двусторонняя локализация.[1]

Преобладают симптомы острого либо подострого гнойно-септического процесса;[1] в частности, возможна высокая лихорадка с ознобами, соответствующая локализация болей. Возможно выявление сочувственного выпота в плевральной полости с соответствующей стороны.

Лечение

Консервативное лечение (назначение антибиотиков, дезинтоксикационная терапия, лечение заболевания, которое послужило причиной абсцесса) проводится либо при сомнениях в диагнозе, либо в качестве предоперационной подготовки. После уверенного диагноза поддиафрагмальныйабсцесс должен быть вскрыт и дренирован. Доступ, которым вскрывают абсцесс, в значительной степени определяется его локализацией и наличием сопутствующих осложнений.

Внесерозные доступы: При наличии соответствующей возможности, оптимальным выбором является внесерозный (т. е. внеплевральный и внебрюшинный доступ). По данным ряда авторов (опубликованных в работах с 1938 по 1955 гг.), летальность при внесерозном доступе составляла от 11 до 20,8%, а притранссерозном (то есть, трансплевральном или трансперитонеальном) - от 25 до 35,8%.

Передний внесерозныйсубкостальный доступ: Передний внебрюшинный субкостальный доступ предложен P. Clairmont и применяется для вскрытия передневерхних правосторонних поддиафрагмальных абсцессов. При этом доступе разрез выполняют чуть ниже реберной дуги параллельно ей, начиная от латеральной границы прямой мышцы живота, на ширину, позволяющую ввести руку. Послойно рассекают ткани до париетальной брюшины, после чего ее тупым способом отслаивают от внутренней поверхности диафрагмы в поисках абсцесса.[1] Абсцесс характеризуется плотной стенкой; после его обнаружения выполняют его вскрытие и дренирование.