2. Центральный рак легкого: этиология, диагностика, клиника, лечение.

Центральный рак легкого является наиболее распространенным типом плоскоклеточного рака, который развивается из эпителиального покрова слизистой оболочки бронхов. Как правило, он поражает проксимальные (центральные) отделы бронхов, захватывая их отдельные крупные сегменты (в отличие от периферического рака, который поражает мелкие бронхи).

Этиология: Развитие рака лёгкого связано с факторами окружающей среды, условиями производства, вредными привычками и индивидуальным стилем жизни. Канцерогенное действие на лёгочную ткань оказывают многие химические вещества: полициклические ароматические углеводороды, входящие в состав продуктов термической обработки угля и нефти (смолы, коксы, газы и другие вещества), некоторые простые органические вещества (хлорметиловые эфиры, винилхлорид и другие), металлы и их соединения (мышьяк, хром, кадмий).

Среди факторов риска развития рака легкого необходимо отметить генетический аспект (три и более случаев развития рака лёгкого в семье), а также экзогенные (курение, загрязнение окружающей среды) и эндогенные факторы (возраст старше 50 лет, хронические лёгочные и эндокринные заболевания). Рак чаще возникает в правом лёгком (56%), преимущественно в верхней доле.

Клиника: Симптомы центрального рака лёгкого по патогенетическому механизму можно разделить на три группы.

• Первичные (местные), обусловленные развитием в просвете бронха первичного опухолевого узла (кашель, кровохарканье, одышка и боли в грудной клетке), как правило, возникают рано.

• Вторичные признаки, которые развиваются в результате сопутствующих бронхогенному раку воспалительных осложнений либо обусловлены регионарным или отдалённым метастазированием, а также вовлечением соседних органов, обычно бывают более поздними ипоявляются при относительно распространённом опухолевом процессе.

• Общие (слабость, повышенная утомляемость, похудение, снижение трудоспособности и другие симптомы) признаки бывают следствием влияния на организм опухоли и сопутствующихвоспалительныхосложнений.

Характер симптомов, время их проявления и степень выраженности зависят от исходной локализации опухоли, формы её роста (эндобронхиальный или перибронхиальный) и распространённости патологического процесса. Чем крупнее поражённый бронх, особенно при экзофитном (эндобронхиальном) росте опухоли, тем ярче бывают начальные симптомы болезни и тяжелее осложнения, обусловленные стенозом бронха(ов).

Наиболее характерной чертой центрального рака лёгкого служат признаки обтурационногопневмонита, который протекает быстротечно, рецидивирует, а также развивается на фоне сегментарного или долевого ателектаза со специфической рентгенологической симптоматикой. У мужчин в возрасте старше 50 лет, особенно курящих, появление рецидивирующего пневмонита подозрительно в отношении рака лёгкого.

Кровохарканье, возникающее у 50% больных, проявляется в виде прожилок крови алого цвета в мокроте (реже мокрота диффузно окрашена кровью). Мокрота в виде «малинового» желе характерна для поздних стадий болезни.

Боли в грудной клетке различной интенсивности на стороне поражения беспокоят 60% больных, хотя у 10% пациентов боли могут возникать с противоположной стороны.

Кашель, который возникает рефлекторно на ранних этапах болезни, появляется у 80-90% больных. Вначале кашель сухой, временами надсадный. При прогрессировании рака легкого (с нарастанием обтурации бронха) кашель начинает сопровождаться выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

Интенсивность одышки, беспокоящей 30—40% больных, напрямую связана с размером просвета поражённого бронха. Она нередко обусловлена сдавлением крупных вен и артерий лёгкого, сосудов средостения, плевральным выпотом, т.е. гемодинамическими причинами.

Диагностика рака легких.

При установлении диагноза рака легких большое значение имеют все компоненты обследования больного - от сбора анамнеза и физикального обследования до рутинных и специальных методов обследования. В зависимости от клинических проявлений и анатомических особенностей роста опухоли применение тех или других диагностических методов проводится в определенной последовательности. Остановимся на обязательных и дополнительных методах обследования во время первичной и уточняющей диагностики рака легких.

Обязательные методы обследования:

1. Общеклиническое обследование.

2. Рентгенологическое исследование (стандартная рентгенография в двух проекциях, контрастирование пищевода, томография, компьютерная томография).

3. Бронхоскопическое исследование с биопсией.

4. Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов).

5. Трансторакальная биопсия опухоли (периферический рак).

6. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

7. Лабораторная диагностика.

В случае мелкоклеточного рака к обязательным диагностическим процедурам также относят:

1. Компьютерную томографию головного мозга.

2. Биопсию костного мозга.

3. Сканирование костей.

Дополнительные методы обследования:

1. Рентгенологические (бронхография, ангиография, компьютерная томография головного мозга, костей и тому подобное).

2. Хирургические (биопсия периферических лимфатических узлов, торакоскопия).

3. Биопсия костного мозга.

4. Сканирование костей.

Подчеркнем, что применение того или иного диагностического метода не является догмой. Например, цитологическое исследование мокроты нецелесообразно, если процесс верифицирован во время бронхоскопии или биопсии лимфатического узла.

Рентгенологическая диагностика рака легких. Основным методом распознавания рака легких является рентгенологическое исследование, которое позволяет своевременно диагностировать это заболевание у 80% больных.

Для центрального рака легких характерно, в случае эндобронхиального роста опухоли, нарушение бронхиальной проходимости. Этот признак выражается развитием гиповентиляции соответствующего сегмента, доли или всего легкого, а с ростом опухоли - ателектаза. Гиповентиляция и ателектаз достаточно четко обнаруживаются на обзорных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях. Диагностическое значение тени первичной опухоли в случае центрального рака незначительно, поскольку очень часто первичный опухолевый узел имеет небольшие размеры и обычно на рентгенограммах не дает изображения. В случае преимущественно эндобронхиального роста опухоль если достигает значительных размеров (до 3-4 см), начинает выявляться рентгенологически.

Томография в прямой, боковой и специальной проекциях дает достаточно полную информацию о состоянии бронхов. Она помогает обнаружить не только стеноз или окклюзию бронха, но и определить протяженность опухоли, состояние проксимального бронха, что очень важно как для установления диагноза и уточнения стадии заболевания, так и для выбора метода лечения, определения объема оперативного вмешательства.

Центральный рак необходимо дифференцировать от хронической пневмонии, туберкулеза, пневмосклероза, доброкачественных опухолей бронхов и тому подобного.

Лечение: Выбор метода лечения зависит от стадии болезни, гистологической структуры, сопутствующих болезней и др. Хирургическое вмешательство – основной метод лечения. По мнению большинства специалистов, лечение центрального рака правого легкого хирургическим методом показано на I-II стадии болезни. При более распространенных формах операция сочетается с химиотерапией и облучением. Лечение центрального рака левого легкого с помощью хирургического метода заключается в удалении единым блоком совместно с легким (или его частью) корня, жировой клетчатки, средостения, лимфатических узлов, расположенных на пораженной стороне.

Прежде, чем обсуждать вопрос о лечении заболевания, необходима тщательная диагностика и оценка состояния пациента. Тактика терапии решается в каждом конкретном случае индивидуально. К сожалению, нередко уже на первом обращении к врачу регистрируется неоперабельный рак. Больные, которые не получали лечение по каким-либо причинам, проживут не больше года. После радикальной операции выживаемость каждого третьего пациента достигает более 3 лет. Прогноз зависит от стадии болезни.