8.Травмы грудной клетки : классфикация, диагностика, лечение.

Повреждения грудной клетки – травмы, при которых страдают кости, образующие каркас грудной клетки и/или органы, расположенные в грудной полости. Это – обширная и достаточно разнородная группа травматических повреждений, включающая в себя как переломы ребер, так и травмы жизненно важных органов (легких и сердца). Зачастую повреждения грудной клетки представляют непосредственную угрозу или потенциальную опасность для жизни пациента. Нередко сопровождаются кровопотерей различной тяжести и развитием острой дыхательной недостаточности, которые могут развиваться как сразу, так и спустя некоторое время после травмы. Поэтому все без исключения пациенты с повреждениями грудной клетки должны срочно направляться в специализированное мед. учреждение для обследования и дальнейшего лечения, которое, в зависимости от вида травмы, может быть либо консервативным, либо оперативным.

Повреждения грудной клетки – группа повреждений, включающая в себя травмы ребер, грудины и внутренних органов, расположенных в грудной полости. Такие травмы могут сильно различаться как по характеру, так и по тяжести, однако из-за потенциальной опасности для жизни пациента на начальном этапе всегда рассматриваются врачами, как серьезные, требующие детального обследования больного. 

Эта группа травм отличается высокой летальностью при отсутствии медицинской помощи и достаточно высоким процентом благоприятных исходов при своевременной доставке пациента в специализированное мед. учреждение. Смертность составляет 5-6%, при этом большинство смертельных случаев приходится на открытые повреждения (ранения), а также на множественныепереломы ребер с разрывом легкого.

Классификация повреждений грудной клетки

Все повреждения грудной клетки подразделяются на две группы: закрытые и открытые.

Отличительной особенностью закрытых повреждений является отсутствие раны. Такие повреждения делятся на:

• Сотрясения. Травмы, при которых видимые морфологические изменения грудной клетки отсутствуют.

• Ушибы. В эту группу включают ушибы ребери мягких тканей, ушиб сердца, ушиб сосудов, ушибы иразрывы легких,гемотораксипневомоторакс,переломы грудины, ребер игрудных позвонков.

• Сдавления. Сюда относятся случаи травматической асфиксии, при которых грудь пациента сдавливается между двумя тупыми предметами, из-за чего возникает удушье.

При открытых повреждениях в области грудной клетки есть рана, которая может быть ножевой, огнестрельной и т.д.

Открытые повреждения (ранения) подразделяются на:

• Непроникающие.

• Проникающие.

• Без повреждения внутренних органов, расположенных в грудной полости.

• С повреждением внутренних органов, расположенных в грудной полости.

• С повреждением костей (ребер, грудных позвонков или грудины).

• Без открытого пневмоторакса или с его наличием.

• Без открытого гемоторакса или с его наличием.

• Торакоабдоминальная травма (с одновременным нарушением целостности грудной полости, диафрагмы и брюшной полости).

С учетом характера повреждения также выделяют сквозные, слепые и касательные раны груди.

Диагностика травмы грудной клетки и ее симптомы

Анамнез: (каким образом произошло повреждение) и клиническое обследование:

• осмотр: следы ушибов, разница экскурсии различных отделов грудной клетки, цианоз, венозный за­стой в области шеи, шаркающий звук (открытая плевральная полость), кровавая мокрота, кашель, отдышка

• пальпация: подкожная эмфизема, больпри давлении или компрессии, крепитация

• перкуссия: притуплённый или высокий звук

• аускультация: пониженная проводимость дыхательных шумов

• всегда полное обследование всего тела (исключить сочетанные повреждения).

Рентген: грудную клетку в двух плоскостях, при необходимости компьютерная томография и контрольные снимки в короткие промежутки времени! Рентгеновские снимки скелета для исключения сопутствующих повреждений.

Пульсоксиметрия уже на догоспитальном этапе врачом скорой помощи Лабораторное обследование: общий анализ крови, анализ газов крови, ЭКГ, ЦВД

Ультразвуковое обследование абдоминальной полости на предмет сопутствующих повреждений. При подозрении на повреждение сосудов — ангиографияпри операционной готовности.

При подозрении на повреждение бронхов — бронхоскопия.

Видеотораскопическая диагностика.

Диагностику закрытых повреждений груди проводят по определенной схеме.

1. Выяснение обстоятельств и механизма травмы (как то прямой удар, сдавление грудной клетки).

2. Оценка внешних клинических признаков (как то деформация груди, характер и частота дыхания, цианоз и др.).

3. Проведение осмотра больного. Характерны локальная болезненность, крепитация, симптом прерванного вдоха, симптом Пайра (болезненность при наклонах в здоровую сторону), болезненность при осевых нагрузках, подкожная эмфизема, изменение перкуторного тона, аускультативные находки, изменение голосового дрожания.  При наличии опыта тщательный осмотр, пальпацию и аускультацию можно провести за 5 мин. Нужно быстро выявить угрожающие жизни состояния и установить их причину.

4. Вторичный осмотр включает в себя ряд дополнительных исследований:

1. лабораторные и инструментальные методы исследования:

• рентгеноскопию;

• рентгенографию;

• томографию;

• бронхографию;

2. эндоскопичекое исследование:

• бронхоскопию;

• торакоскопию;

• методы функциональной диагностики:

• легочную вентиляцию;

• плевральную пункцию.