Терапия двусторонних множественных абсцессов на фоне инъекционного сепсиса

Лекарственные средства выбора: Цефотаксим в/в по 1—2 г 2—3 р/сут Альтернативные лекарственные средства: Ванкомицин в/в по 1 г 2 р/сут или Имипенем в/в по 0,5 г 3—4 р/сут или Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут или Меропенем в/в по 0,5 г 3—4 р/сут

Терапия множественных абсцессов с небольшим уровнем жидкости, часто на фоне гриппа

Лекарственные средства выбора: Амикацин в/в 15—20 мг/кг 1 р/сут + Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 р/сут

Альтернативные лекарственные средства: Ванкомицин в/в по 1 г 2 р/сут или Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут или Цефуроксим в/в по 0,75 г 3 р/сут

Терапия абсцесса аспирационного генеза

Амикацин в/в 15—20 мг/кг 1 р/сут+Тикарциллин/клавуланат в/в по 3,2 г 3 р/сут; Клиндамицин в/в по 0,3—0,9 г 3 р/сут+Тобрамицин в/в 2—5 мг/кг/сут в 3—4 введения

Лечение полиорганной недостаточности, коррекция волемических, реологических, электролитных нарушений и нарушений кислотно-щелочного равновесия. Производится по общим принципам. Учитывая, что в патогенезе абсцесса легкого и гангрены легкого большую роль играет местное нарушение микроциркуляции, развивающееся на фоне гнойно-деструктивного процесса, применяют свежезамороженную плазму (от 300 до 1000 мл/сут) в сочетание с гепарином (от 2000 до 30 000 ЕД/сут) и ингибиторами протеаз (до 100 000—200 000 ЕД/сут). Дозы лекарственных средств подбирают в зависимости от тяжести процесса и состояния свертывающей и противосвертывающей системы крови.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению: •  осложнения: — кровотечение; — напряженный пиопневмоторакс; — флегмона грудной стенки; — угроза асфиксии при большом количестве мокроты; •  отсутствие эффекта от лечения в течение 6—8 недель; •  переход процесса в хронический. Наиболее часто при абсцессе легкого выполняют лобэктомию. Операцией выбора при гангренозном абсцессе является пневмотомия с последующими этапными некрсеквестрэктомиями и санацией полости распада.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения оценивается с учетом изменения клинико-лабораторных показателей. В большинстве случаев после клинического излечения при рентгенографии легких выявляют остаточную тонкостенную полость.

5.Открытая и закрытая травма легких, гемоторакс: классификация, клиника, диагностика, лечение.

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. Возникает при нарушении целостности или увеличении проницаемости сосудов легких, плевры, стенки грудной клетки, средостения. Причина травматического гемоторакса - закрытая или открытая травма грудной клетки различной этиологии с повреждением межреберных и внутренней грудной артерии, органов (легких, сердца, диафрагмы), внутригрудные ветви крупных сосудов (аорта,  полые вены), оперативные вмешательства.

Патогенез  - внутреннее кровотечение,  приводит к накоплению крови в плевральной полости, сдавлению легкого на стороне  поражения, с возможным смещением средостения. Вследствие этого происходит уменьшение дыхательной поверхности легкого и усугубление расстройства дыхания и кровообращения. Смещение средостения со сдавлением полых вен и легочных сосудов в свою очередь оказывает неблагоприятное влияние на гемодинамику. Возникает клиника острой дыхательной и сердечной недостаточности.

Классификация

        по этиологии: травматический, патологический (следствие различных заболеваний), послеоперационный;

        по величине кровопотери: 

малый - уровень крови в пределах реберно-диафрагмального синуса, кровопотеря до 500 мл (синусный гемоторакс),

средний - уровень достигает нижнего угла лопатки, кровопотеря до 1 л,

большой - до нижнего края II ребра, кровопотеря более 1 л,

тотальный - кровь в плевральной полости равномерно сжимает все легкое;

        по динамике: нарастающий, стабильный;

        по наличию осложнений: свернувшийся, инфицированный.

Клиника зависит от интенсивности внутреннего кровотечения, сдавления или смещения легких и средостения. Прикорневые и глубокие разрывы легкого сопровождаются массивным кровотечением, поверхностные повреждения – незначительным. Малый гемоторакс до 200 мл. в большинстве случаев клинически не распознается. Симптоматика сводится к болям в области повреждения и некоторому ограничению дыхательных движений. В дальнейшем обычно рассасывается с формированием плевральных сращений. При среднем гемотораксе отмечаются кашель, одышка, боли в груди, бледность, отставание в акте дыхания грудной клетки с пораженной стороны, ослабление дыхания и притупление перкуторного звука. Лучевая диагностика выявляет затемнение на уровне угла лопатки, иногда с горизонтальным уровнем. В тяжелых случаях на первый план выступают симптомы массивного внутриплеврального кровотечения: слабость, бледность кожных покровов и слизистых, тахикардия, одышка, падение артериального давления, Что затушевывает картину основного повреждения. Отмечается беспокойство, боли в груди, , цианоз кожи, выбухание межреберных промежутков, кашель, иногда с кровью, затруднение дыхания, притупление перкуторного звука, заметное отставание в акте дыхания грудной клетки, перкуторно определяется тупой звук, дыхание не прослушивается. Степень анемии зависит от величины кровопотери. Пострадавшие с ранениями груди даже без объективных признаков проникающего характера ранения осматриваются в положении сидя и должны быть госпитализированы.

Диагноз подтверждается данными клиники,  обзорной рентгенографией грудной клетки (рентгеноскопическое обследование) и плевральной пункцией, торакоскопией. Очень важно установить продолжается кровотечение в плевральную полость или уже остановилось. Для этого проводят пробу Рувилуа - Грегуара. Кровь, полученную в шприце выливают в пробирку или лоток, если кровь сворачивается, то это  признак продолжающегося кровотечения, если нет – кровотечение остановилось. Объясняется это тем, что при продолжающемся кровотечении антикоагулянты, вырабатываемые легочной тканью и плеврой, не могут справиться со свертывающей системой вновь поступающей крови и образуются сгустки.

Опасность гемоторакса состоит в возможности инфицирования из поврежденного легкого или бронха и чрезвычайно важно своевременно распознать возникшее осложнение.Проба Петрова – полученный пунктат разводят дистиллированной водой в соотношении 1:5. После гемолиза эритроцитов оценивают реакцию. Гемолизат равномерно окрашен и прозрачен (лаковая кровь) – кровь не инфицирована, если выявляется мутная взвесь (облачка, хлопья) – инфицирована. При наличии в плевральной полости одновременно и воздуха и крови, последняя образует горизонтальный уровень. В этом случае выставляется диагноз гемопневмоторакс.

Лечение. Пострадавшие с гемотораксом должны немедленно направляться в стационар для выполнения плевральной пункции. Пункция плевральной полости при гемотораксе производится в 6-7 межреберье между средне- и заднеподмышечной линиями (в положении сидя) или ближе к задней подмышечной линии (в положении лежа) при строгом соблюдении правил асептики. Кровь из плевральной полости полностью удаляется и вводятся антибиотики широкого спектра действия. Большие возможности современных многопрофильных лечебных учреждений предопределяют использование четких диагностических и тактических программ. Решение вопросов выбора тактики зависит от конкретных условий оказания квалифицированной помощи. Общее лечение: гемостатическая, дезагрегантная, иммунокорригирующая, симптоматическая терапия, общая и местная антибиотикотерапия для профилактики и лечения инфицирования, введение фибринолитических препаратов для профилактики и лечения свернувшегося гемоторакса.

Показание к хирургическому лечению – продолжающееся кровотечение, повторное накопление крови после аспирации, выделение крови через дренаж в объеме более 500 мл за 2-3 часа, свернувшийся большой гемоторакс, препятствующий расправлению легкого, повреждение жизненно важных органов. Предпочтительнее начинать с видеоторакоскопических вмешательств как безопасному методу диагностики и лечения при торакальной травме. Показания к торакоскопии: ранение легкого, осложненное гемо- и пневмотораксом, подозрение на ранение перикарда, сердца, сосудов грудной стенки, а также торакоабдоминальные ранения. При низких локализациях ран груди слева с целью выявления состояния диафрагмы рекомендуется обязательное использование торакоскопии.

Показаниями к торакотомии являются: ранение сердца, подозрение на ранение сердца или крупного сосуда, повреждение крупных бронхов или пищевода, продолжающееся внутриплевральное кровотечение, напряженный пневмоторакс, не устранимый пункциями и дренированием, ранение грудного лимфатического протока, инородные тела плевральной полости. Диагноз свернувшегося гемоторакса устанавливается благодаря клинике (одышка, боль, лихорадка) и типичной рентгенологической картины (наличие гомогенного и интенсивного затемнения на стороне поражения нижних отделов легочного поля или негомогенное затемнение с уровнями жидкости). Торакотомия и удаление свернувшегося гемоторакса, выполненные в первые 5 суток, предупреждают развитие эмпиемы плевры, способствуют наиболее адекватному восстановлению функциональных способностей легких.