11. Патогенез и лечение сепсиса

Патогенез - Возникновение сепсиса обычно связано с проникновением микробов и их токсинов непосредственно в кровяное русло или через лимфатические пути. Инвазия возбудителя, как правило, происходит через повреждённые кожу или слизистую оболочку, где образуется гнойно-инфекционный, так называемый первичный септический очаг. Возможность проникновения возбудителя в кровь через анатомически неповреждённые кожу или слизистую оболочку и при отсутствии местного инфекционно-воспалительного процесса допустима, по-видимому, лишь в условиях критического состояния организма и резкого снижения его барьерных функций (длительная глубокая артериальная гипотензия, гипоксия, поражение проникающей радиацией, иммунодепрессивными и цитотоксическими средствами, экзогенные и эндогенные интоксикации).

Из первичного септического очага микробы перманентно или периодически поступают в кровяное русло, обусловливая бактериемию. Помимо этого, наличие первичного очага сопряжено с сенсибилизацией организма и изменением его реактивности. Сама по себе бактериемия обнаруживается почти у 30% больных с местными гнойными заболеваниями и примерно у одной трети из них она не имеет каких либо клинических проявлений, так как микробы, проникшие в кровяное русло, погибают в органах, богатых элементами системы мононуклеарных фагоцитов и быстро исчезают из циркулирующей крови. Благодаря иммунологическому гомеостазу к наиболее частым возбудителям Сепсиса у человека имеется довольно высокий иммунитет, закреплённый в филогенезе и обычно созревающий в онтогенезе. Поэтому в подавляющем большинстве случаев попавшие в кровь болезнетворные микроорганизмы не вызывают общей гнойной инфекции.

Имеют значение и пути диссеминации микрофлоры из первичного очага: при гематогенном распространении в кровяное русло проникает большое число бактерий и продуктов их жизнедеятельности (чаще одномоментно), что сопровождается потрясающими ознобами и высокой температурой; при лимфогенной диссеминации бактериемия менее выражена и более равномерна, так как часть микробов и продуктов их жизнедеятельности задерживается в лимфатических, узлах, вследствие чего температурная реакция часто носит тифоподобный характер. Нередко имеют место оба пути диссеминации; в этих случаях лихорадка тифоидного типа может сопровождаться периодическими ознобами.

Лечение - лечение больного сепсисом должно проводиться комплексно.

Прежде всего проводят интенсивные поиски, оперативное лечение (иссечение, вскрытие) и последующую адекватную санацию септического очага. Радикальная ликвидация гнойного очага (первичного или метастатического) целесообразна при всех формах сепсиса, поскольку без неё нельзя рассчитывать на выздоровление больного даже при самой интенсивной и квалифицированной консервативной терапии.

Противобактериальную терапию проводят целенаправленно (в соответствии с данными антибиотикограммы) массивными дозами антибиотиков бактерицидного действия (пенициллины); антибиотики бактериостатического действия (тетрациклины) в условиях иммунологической толерантности обычно неэффективны. Предпочтение должно быть отдано сочетанной противобактериальной терапии 2—3 препаратами, например, оксациллин и метициллин; гентамицин и линкомицин и другие современные полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, обладающие широким спектром антибактериального действия и быстрым бактерицидным эффектом, являются наиболее эффективными средствами этиотропной терапии сепсиса. В критических ситуациях до идентификации возбудителя рекомендуется сочетанное применение аминогликозидов (гентамицин, сизомицин, амикацин) с пенициллинами (карбенициллин, ампициллин) и цефалоспоринами (за исключением цепорина). При стафилококковом сепсисе наряду с полусинтетическими пенициллинами перспективным является применение фузидина и рифампицина. Сочетанное применение полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов тяжёлых синергический эффект, что позволяет уменьшить дозу аминогликозидов и снизить опасность их токсического воздействия.

Даже при эффективной антибактериальной терапии окончательная ликвидация возбудителя в организме возможна лишь при участии его защитных сил. Поэтому необходимо добиваться повышения иммунобиологической (неспецифической и специфической) реактивности организма. Это достигается переливанием крови (смотри полный свод знаний), введением неспецифического гамма-глобулина (смотри полный свод знаний:Иммуноглобулины), белковых гидролизатов, гипериммунной антистафилококковой плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина, стафилококкового анатоксина

При сочетанной недостаточности Т и В-лимфоцитов или дефиците лишь Т-лимфоцитов вводят лейко-взвесь здорового или иммунного донора; при низкой активации В-лимфоцитов, особенно в начальных фазах Сепсис, применяют гипериммунную плазму или гамма-глобулин. Поддержание водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия, объёма и реологических свойств циркулирующей крови, энергетического баланса, проведение дезинтоксикационной терапии осуществляют с помощью средств и методов инфузионной терапии и форсированного диуреза. Применяют также ингибиторы протеолитических ферментов — контрикал, трасилол, гордокс; витаминотерапию (смотри полный свод знаний); коферменты — кокарбоксилазу, котиамин; анаболические стероиды — ретаболил, тестостерон-пропионат. Для снижения активности свёртывающей системы крови (особенно при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания) используют гепарин.

Гипоксию и её последствия устраняют путём кислородной терапии, включая и гипербарическую оксигенацию, которая оптимально изменяет соотношение видов микроорганизмов на различных участках слизистой оболочки и кожи, положительно влияет на иммунологический статус больного.

При септическом шоке показано применение вазоактивных препаратов (стероидных гормонов, компламина), форсированного диуреза, средств и методов, улучшающих реологические свойства крови и коронарную перфузию, поддерживающих сократительные свойства миокарда и адекватный газообмен.

При психических расстройствах наряду с общеукрепляющим лечением, витаминотерапией применяют ноотропные средства — ноотропил, энцефабол, гаммалон и транквилизаторы — мепробамат, тазепам, седуксен, элениум; при психозах вводят внутримышечно нейролептические вещества — аминазин, стелазин, галоперидол и другие

В лечении больных сепсисом большое место занимают вопросы медицинского ухода за больным, питания, создания максимально благоприятных санитарно-гигиенических условий, а также применение по показаниям физиотерапевтических методов и лечебной физкультуры.