8.Диф диагностика механической и паренхиматозной желтух.

Показатели	Тип желтухи
	механическая	паренхиматозная	гемолитическая
Анамнез	ЖКБ в анамнезе,  операции на жёлчных путях,  снижение массы тела	Контакт с больными  желтухой, инфекционные  заболевания,токсические воздействия	Появление желтухи в  детском возрасте, подобные  заболевания у  родственников
Окраска	Жёлтая с зеленоватым  оттенком (verdinicterus)	Жёлтая с оранжево-  красным оттенком  (rubinicterus)	Лимонно-жёлтая  (flavinicterus)
Интенсивность желтухи	От умеренной до резко  выраженной, интермитти-  рующий характер	Умеренно выражена	Умеренно выражена
Кожный зуд	Выражен	Отсутствует	Отсутствует
Боли в правом  подреберье	Частые, носят  интенсивный характер	Редкие, выражены слабо	Отсутствуют
Тяжесть в области печени	Не характерна	Часто в начальный  период болезни	Отсутствует
Размеры печени	Не изменены	Увеличены	Не изменены
Размеры селезёнки	Не изменены	Увеличены	Не изменены
Цвет мочи	Тёмный	Тёмный	Не изменён
Цвет кала	Обесцвечен	Обесцвечен	Не изменён или тёмный
Уробилин в моче	Отсутствует (при полной  обтурации)	Отсутствует в начальный период болезни, затем  может быть повышен	Резко повышен
Билирубин сыворотки  крови	Повышен за счёт прямой  фракции	Повышен за счёт обеих  фракций	Повышен за счёт  непрямой фракции
Щелочная фосфатаза  сыворотки крови	Повышенный уровень	Уровень не изменён	Уровень не изменён
АЛТ, ACT сыворотки крови	Незначительно повышены  при длительных сроках  желтухи	Повышенный уровень	Уровень не изменён

9.Абсцессы печени

Абсцесс печени — это гнойно-деструктивное образование  печени, то есть возникающее в результате гнойного воспаления тканей, их гибели и образования гнойной полости. В основном, абсцесс печени бывает вторичным (то есть развивается в результате другого заболевания). Чаще болеют люди среднего и пожилого возраста.

Симптомы абсцесса печени

Повышение температуры тела выше 38˚С.

Боли в правом подреберье: длительные, тупые, ноющие, иррадиирующие (отдающие) в правое надплечье, сопровождаются чувством тяжести и распирания в правом подреберье.

Гепатомегалия (увеличение печени).

Чувство тяжести в правом боку.

Озноб (ощущение холода, вызванное спазмом (сужением просвета) кожных кровеносных сосудов, сопровождающееся мышечной дрожью и сокращением кожных мышц (« гусиная кожа»)).

Снижение аппетита.

Снижение массы тела — в некоторых случаях является единственной жалобой.

Желтуха (окрашивание в желтый цвет кожи, видимых слизистых оболочек и биологических жидкостей – например, слюны, слезной жидкости и др.) — появляется при множественных абсцессах печени.

Асцит (появление свободной жидкости в брюшной полости) и спленомегалия (увеличение селезенки) — возникают в редких случаях вследствие портальной гипертензии (повышения давления в системе воротной вены – сосуда, приносящего кровь в печень от органов брюшной полости) на фоне ее острого тромбофлебита (закрытия просвета тромбом – сгустком крови)).

Формы

В зависимости от количества абсцессов в печени выделяют:

одиночные,

множественные.

В зависимости от расположения в печени выделяют:

абсцессы правой доли печени (встречаются в двух третях случаев);

абсцессы левой доли печени.

В зависимости от характера возбудителя выделяют абсцессы бактериального и паразитарного (амебного) происхождения.

Абсцессы бактериального происхождения. Причиной их возникновения являются различные патогенные (болезнетворные) бактерии. В зависимости от пути проникновения инфекции в печень они подразделяются на несколько видов.

Гематогенные (распространяющиеся по кровеносным сосудам):

портальные (инфекция проникает в ткань печени по ветвям воротной вены – сосуда, несущего в печень кровь от органов брюшной полости);

артериальные (инфекция проникает в ткань печени по печеночной артерии – сосуду, приносящему в печень питательные вещества и кислород).

Холангиогенные (инфекция проникает в ткань печени из желчевыводящих путей).

Контактные (например, возникают при прорыве в ткань печени эмпиемы (скопления гноя) желчного пузыря,  при открытых травматических повреждениях печени и др.).

Посттравматические (ишемические) — развиваются после закрытой травмы живота.

Криптогенные (источник инфицирования обнаружить не удается).

Абсцессы паразитарного (амебного) происхождения. Причиной их возникновения является амеба – одноклеточный организм. 

В зависимости от появления абсцесса на участке нормальной или измененной ткани печенивыделяют первичные и вторичные абсцессы печени.

Первичные абсцессы печени – развиваются на участке ранее не измененной ткани печени.

Вторичные абсцессы печени развиваются вследствие другого заболевания, например:

нагноения непаразитарных (полостей в печени, заполненных жидкостью) и эхинококковых кист (паразитирование в печени эхинококка – плоского червя);

инфицирования очагов распада доброкачественных (растущих без повреждения окружающих тканей) и злокачественных (растущих с повреждением окружающих тканей) опухолей печени;

нагноения туберкулезных гранулем печени (участков гибели ткани печени, окруженных клетками крови и микобактериями – возбудителями туберкулеза (особого вида инфекционного заболевания));

нагноения сифилитических гранулем печени (участков гибели ткани печени, окруженных рубцовой тканью, содержащей множество сосудов и бледную трепонему – возбудитель сифилиса (особого вида инфекционного заболевания)).  

Причины

Причины абсцесса печени. 

Проникновение инфекции в печень по желчевыводящим протокам:

желчнокаменная болезнь (образование камней в желчном пузыре);

острый холецистит (воспаление желчного пузыря, длящееся менее 6 месяцев);

холангит (воспаление желчных протоков);

рак внутрипеченочных желчных протоков (злокачественная (растущая с повреждением окружающих тканей) опухоль, возникающая из клеток, выстилающих протоки, по которым желчь выводится из печени).

Проникновение инфекции в печень при сепсисе (заражении крови (проникновении в кровь инфекции)) по кровеносным сосудам по:

воротной вене (сосуду, приносящему в печень кровь от органов брюшной полости);

печеночной вене (сосуду, уносящему кровь от печени).

Прямое распространение инфекции на ткань печени при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости:

аппендицит (воспаление аппендикса – червеобразного отростка слепой кишки (начального отдела толстого кишечника));

дивертикулит ободочной кишки (воспаление мешковидныхвыпячиваний средней части толстого кишечника);

неспецифический язвенный колит (воспалительное заболевание кишечника, возникающее при нарушениях иммунитета – системы защитных сил организма).

Травмы печени:

хирургические (повреждение ткани печени во время операций на органах брюшной полости);

нехирургические (например, ножевое ранение печени).

Инфицирование кисты (полости) или гематомы (кровоизлияния) печени.

Из всех перечисленных причин чаще всего приводят к развитию абсцесса печени желчнокаменная болезнь и аппендицит.  Группы риска. Абсцесс печени чаще всего возникает у мужчин.

Амебный абсцесс печени (вызванный проникновением в ткань печени из кишечника амебы – одноклеточного организма) – в возрасте от 20 до 35 лет.

Бактериальный абсцесс (вызванный проникновением в ткань печени болезнетворных бактерий) печени – старше 40 лет.

LookMedBook напоминает: чем раньше Вы обратитесь за помощью к специалисту, тем больше шансов сохранить здоровье и снизить риск развития осложнений:

Врач гастроэнтеролог поможет при лечении заболевания

Записаться к врачу гастроэнтерологу

Диагностика

Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились боли и тяжесть в правом подреберье, повышение температуры, озноб (ощущение холода, вызванное спазмом (сужением просвета) кожных кровеносных сосудов, сопровождающееся мышечной дрожью и сокращением кожных мышц (« гусиная кожа»)); с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).

Анализ анамнеза жизни. Есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, были ли у пациента воспалительные заболевания органов брюшной полости и септические заболевания (наличие возбудителей инфекционных заболеваний в крови), отмечаются ли наследственные (передаются от родителей к детям) заболевания, есть ли у пациента вредные привычки, принимал ли он длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими (отравляющими) веществами. 

Физикальный осмотр.  Определяется снижение массы тела. Температура тела повышается.  При пальпации (прощупывании) выявляется болезненность в области печени. При перкуссии (простукивании) обнаруживается гепатомегалия (увеличение размеров печени) и зона максимальной болезненности, соответствующая расположению абсцесса.

Общий анализ крови. Выявляется анемия (снижение уровня гемоглобина – особого вещества эритроцитов (красных клеток крови), переносящего кислород) и повышение уровня лейкоцитов (белых клеток крови)).

Рентгенологическое исследование выявляет ограничение подвижности правого купола диафрагмы (грудобрюшной преграды), возможен выпот (появление жидкости) в правой плевральной полости (щелевидном пространстве между листками плевры – оболочки, окружающей каждое легкое и выстилающей грудную полость). Иногда обнаруживается прямой признак абсцесса печени – полость в печени с уровнем жидкости и газом над ним.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени позволяет наиболее точно определить расположение и размеры абсцесса.

Спиральная компьютерная томография (СКТ) – метод, основанный на проведении серии рентгеновских снимков на разной глубине – позволяет получить точное изображение печени и выявить все нарушения ее структуры.  

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов. Позволяет получить точное изображение печени и выявить все нарушения ее структуры.   

Пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (ПТАБ) под контролем ультразвука позволяет уточнить диагноз и провести лечебное дренирование (удаление жидкого содержимого) абсцесса. 

Ангиография (рентгенологическое исследование сосудов, основанное на введении в них контраста – вещества, делающего сосуды видимыми на рентгене) выполняется в сложных случаях при необходимости оценки кровотока по сосудам брюшной полости.

Радиоизотопное сканирование печени (исследование печени с помощью радиоактивного препарата, накапливающегося в нормальной ткани печени) выявляет дефект накопления (участок, где отсутствует радиоактивный препарат) соответственно расположению абсцесса. Метод выполняется в особых случаях при невозможности проведения прочих исследований. 

Диагностическая лапароскопия (осмотр брюшной полости и ее органов через прокол брюшной стенки при помощи лапароскопа – оптического прибора) проводится в сложных случаях для уточнения диагноза. 

Возможна также консультация терапевта.

Лечение абсцесса печени

Диетотерапия. Диета №5:

прием пищи 5-6 раз в сутки небольшими порциями; 

исключение из рациона острой, жирной, жареной, копченой, грубой (трудноперевариваемой, например, содержащей много клетчатки – пищевых волокон, содержащихся в зерновых продуктах, овощах и фруктах) пищи;

ограничение употребления поваренной соли до 3 граммов в сутки;

повышенное содержание белка (0,5-1,5 граммов белка на 1 килограмм веса пациента в сутки): употребление в пищу мясных, молочных, бобовых продуктов; 

употребление продуктов питания с повышенным содержанием микроэлементов (особенно магния, цинка) и витаминов (группы В, С, А и К): рыба, бананы, гречка, фрукты и овощи.

Консервативное (безоперационное) лечение.

При бактериальных абсцессах (развивающихся при проникновении бактерий в ткань печени) применяется назначение антибиотиков (противомикробных средств) в зависимости от вида возбудителя. 

При амебных абсцессах (вызванных занесением в ткань печени из кишечника амебы – одноклеточного организма) назначаются противоамебные препараты. 

Чрескожное дренирование абсцесса (введение иглы шприца через кожу в полость абсцесса с удалением его жидкого содержимого) под контролем ультразвука. Возможно введение в полость абсцесса антибиотиков. При размещении в полости абсцесса двухпросветного дренажа (две соединенные трубки) возможно длительное отмывание полости абсцесса растворами антибиотиков и антисептиков (веществ, препятствующих росту микроорганизмов).

Хирургическое лечение.

При наличии нескольких крупных абсцессов или при невозможности дренирования (удаления жидкого содержимого) единственного крупного абсцесса выполняется открытие брюшной полости, затем вскрытие, дренирование и ушивание полости абсцесса.  

При холангиогенном характере абсцесса (то есть возникновение абсцесса печени происходит за счет проникновении инфекции в ткань печени из желчевыводящих путей) выполняется дренирование желчевыводящих путей.  

При мелких множественных абсцессах (возникают чаще всего при сепсисе – заражении крови – то есть проникновении в кровь инфекции) хирургическое лечение невозможно.

Осложнения и последствия

Осложнения абсцесса печени.

Прорыв абсцесса в:

брюшную полость с развитием перитонита (воспаления брюшины – оболочки, выстилающей брюшную полость и покрывающей ее органы).

соседний орган брюшной полости (например, в кишечник или в желудок). 

плевральную полость (щелевидное пространство между листками плевры – оболочки, окружающей каждое легкое и выстилающей грудную полость) с развитием эмпиемы плевры (скопления гноя в плевральной полости). 

перикард (околосердечную сумку) с развитием тампонады сердца (нарушения сердечной деятельности и движения крови по сосудам, обусловленные сдавлением сердца жидкостью, поступившей в полость  перикарда).

бронх (часть воздухопроводящих путей).

Кровотечение из сосудов печени.

Поддиафрагмальный абсцесс (скопление гноя под диафрагмой – мышечной перегородкой между грудной и брюшной полостями). 

Прогноз абсцессов печени зависят от формы заболевания. При одиночных абсцессах и своевременном лечении выздоравливает большинство больных. Множественные абсцессы имеют высокую степень летальности (частоту смертельных исходов).  

Профилактика абсцесса печени

Первичная профилактика абсцессов печени (то есть до их возникновения) – это предупреждение заболеваний, которые могут привести к появлению абсцессов печени. Например, профилактикой амебиаза (инфекционное заболевание, вызываемое амебами — одноклеточными организмами) являются несколько принципов.

Соблюдение принципов личной гигиены:

обязательное мытье рук перед едой;

употребление в пищу только вымытых овощей и фруктов.

Выявление и лечение носителей амеб (людей, в организме которых находятся амебы, но заболевание не развивается).

Ранее выявление и лечение больных амебиазом (заболеванием, вызываемым амебами – одноклеточными организмами).

Недопущение к работе в системе общественного питания выздоравливающих носителей амеб.

Санитарная охрана внешней среды (в том числе водоемов) от попадания фекалий (мочи и кала) человека вниз.

Надзор за состоянием канализации.

Исключение попадания содержимого канализации в систему водоснабжения.

Вторичная профилактика (после возникновения заболевания) заключается в полноценном своевременном лечении

ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ.