3. Аппендикулярный инфильтрат, перитонит, клиника, диагностика, лечение. Показания к операции.

Аппендикулярный инфильтрат — осложнение острого аппендицита, представляющее воспалительную опухоль, в центре которой располагается воспаленный червеобразный отросток.

Причины возникновения. Возникает в тех случаях, когда не было своевременно выполнено хирургическое лечение.

Развитие заболевания. Через 2—3 суток от начала заболевания острым аппендицитом в правой нижней части живота формируется воспалительная опухоль — инфильтрат. Аппендикулярный инфильтрат может претерпевать обратное развитие, и тогда наступает выздоровление, но в некоторых случаях происходит его абсцедирование — формирование гнойника. В последнем случае выздоровление невозможно без хирургического вмешательства.

Симптомы. Начало заболевания соответствует обычным проявлениям острого аппендицита. Через 2—3 суток от начала заболевания, на фоне сохраняющихся болей, в правой нижней части живота формируется болезненная воспалительная опухоль. Самочувствие больного при этом существенно не страдает. Боли носят тупой ноющий характер, сопровождаются небольшой температурой — 37—37,5°С. Если происходит абсцедирование, то температура достигает 38,5—39°С, сопровождается ознобами и потливостью.

Диагностика. Аппендикулярный инфильтрат выявляется при врачебном осмотре. Специальные методы диагностики, как правило, не требуются.

Лечение. Лечение аппендикулярного инфильтрата должно проводиться только в условиях стационара. Оно заключается в антибактериальной терапии, соблюдении диеты, ограничении физических нагрузок. Хирургическое лечение не требуется. Как правило, аппендикулярный инфильтрат в результате лечения, на протяжении около двух недель рассасывается, и наступает выздоровление. Для предупреждения повторных приступов заболевания через 2-3 месяца рекомендуется произвести операцию по удалению червеобразного отростка. При абсцедировании инфильтрата (формирование гнойной полости вокруг воспаленного червеобразного отростка) требуется хирургическое вмешательство, направленное на вскрытие гнойника. Червеобразный отросток при этом не удаляется. Для окончательного выздоровления необходимо произвести удаление червеобразного отростка через 6 месяцев после вскрытия гнойника. 4. Диф диагностика о. аппендицита с воспалительными заболеваниями у женщин, с заболеваниями почек.

Острое воспаление слизистой оболочки и стенки матки (metro-endometritisacuta) редко симулирует острый аппендицит и лишь иногда вызывает затруднения в распознавании. Связь заболевания с родами или внутриматочными манипуляциями наводит на мысль о вероятном поражении внутренних половых органов женщины. При отсутствии указанных манипуляций острый эндометрит вызывается чаще всего гонококковой инфекцией. Больные с острым метро-эндометритом жалуются на боли внизу живота, слабость и разбитость. Заболевание протекает с высокой температурой и обильными гнойными выделениями из влагалища. Матка резко болезненна при ощупывании и малейших попытках к ее смещению. Ошибка в диагнозе возможна при поверхностном обследовании больной. Повышенная температура, боли и болезненность над лобком могут дать повод подумать об остром аппендиците. Поэтому всегда необходимо исследование pervaginam и perrectum.

Острое воспаление придатков матки клинически имеет много общего с острым аппендицитом. Оба заболевания встречаются часто и каждый раз врачу, обследуя больную с острым аппендицитом, приходится подумать, нет ли у нее острого воспаления придатков матки. Больные с острым аднекситом лихорадят, жалуются на боли внизу живота. Из анамнеза нередко удается получить сведения о расстройстве менструании (нарушения правильного цикла, большие количества теряемой крови, болезненность) и бесплодии. Важнейшее значение в диагностике острого аднексита придается исследованию pervaginam. В начальной стадии заболевания удается прощупать маточные трубы и отметить их болезненность. Иногда бывает доступен пальпации яичник (нормальный или увеличенный под влиянием воспаления). При заполнении труб прозрачным эксудатом (hydrosalpinx) или гноем (pyosalpinx) их также удается прощупать либо определить воспалительный инфильтрат. Последнее бывает чаще. В этих случаях имеются убедительные объективные данные, позволяющие более или менее уверенно провести разграничение между острым аднекситом и острым аппендицитом. Однако в хирургические учреждения часто поступают больные с такими формами острого аднексита, которые отличить от острого аппендицита весьма трудно, а иногда и невозможно. Эти трудности дифференциального распознавания объясняются тремя причинами: 1) у некоторых больных увеличение объема труб столь незначительно, что прощупать их не удается, вместе с тем имеется выраженное раздражение брюшины, наблюдаемое также и при остром аппендиците; в таких случаях гинекологи просят хирурга отвергнуть острый аппендицит с тем, чтобы методом исключения остановиться на диагнозе острого аднексита, мало доказуемого клиническими данными; 2) имеется выраженное воспаление брюшины в нижнем отделе живота, причем источником патологического процесса могут быть как острый аппендицит, так и острый аднексит; 3) при исследовании pervaginam и perrectum иногда прощупывается инфильтрат, возникновение которого можно связать как с острым аднекситом, так и с тазовым аппендицитом.

При наличии жалоб на внезапно возникшие боли в животе и повышение температуры, а также появление болезненности в нижних отделах живота и признаков раздражения брюшины бывает полезно учесть следующее: а) в анамнезе женщин, живущих или живших половой жизнью, иногда можно получить указания на перенесенные ранее воспалительные заболевания, на острый уретрит, на неблагополучный послеродовый период, осложнения после абортов, неправильные и болезненные менструации, гнойные выделения из влагалища, бесплодие. Выявление этих данных не отвергает, конечно, острого аппендицита, но заставляет думать о вероятности заболевания половой сферы и искать объективные данные в пользу такого предположения; б) нередко аднекситы обостряются во время менструального периода или вскоре после него (Барт — Barth) ; в) при остром аднексите, пока воспалительный процесс не распространился за пределы малого таза, напряжение брюшных мышц может отсутствовать, но в большинстве случаев имеется болезненность над лобком или непосредственно над пупартовой связкой (справа, слева или с обеих сторон). При остром же аппендиците наибольшая болезненность бывает только справа в подвздошной области, т. е. обычно выше, чем при остром аднексите; г) исследование pervaginam и perrectum должно быть произведено каждой женщине, независимо от того, подозревается острый аппендицит или острый аднексит. Прощупывание утолщенной и болезненной трубы или яичника либо изменения обоих органов с одной или двух сторон часто имеют решающее значение в распознавании острого аднексита при наличии к тому же других клинических признаков этого заболевания (повышение температуры, гнойные выделения и пр.). Если прощупать придатки матки не удается, то следует обратить особенное внимание на болезненность — признак, весьма важный для начальной фазы острого воспаления внутренних половых органов женщины. Познер (Posner) рекомендовал вызывать маятникообразные смещения матки. Болезненность таких движений заставляет предполагать воспалительный процесс в матке или ее придатках. Выяснение природы тазового инфильтрата иногда представляет трудную задачу. Если врачу не удалось наблюдать раннюю стадию заболевания и поставить в этом периоде диагноз острого аппендицита или острого аднексита, то выяснению его природы помогает начальная локализация болей (боли в правой подвздошной области при остром аппендиците, боли внизу живота иногда с иррадиацией в крестец при остром аднексите). Клиническое течение острого аппендицита, осложненного воспалительным инфильтратом и тем более аппендикулярным гнойником, обычно значительно тяжелее, чем острого аднексита, вызвавшего слипчивый процесс в полости малого таза. Огромные трудности представляет точное распознавание острого аппендицита и острого аднексита, протекающих совместно. В подобных случаях диагноз уточняется лишь после вскрытия брюшной полости.

Пельвиоперитонит часто является следствием острого воспаления придатков матки. Когда воспалительный процесс распространяется за пределы малого таза, то зона болезненности живота расширяется, поднимаясь кверху. Появляется отчетливое напряжение брюшных мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга становится положительным. Таким образом, объективные данные во многом совпадают с перитонитом любого другого происхождения, в том числе и на почве острого аппендицита. Дифференциальное распознавание пельвеоперитонита и острого аппендицита проводится по двум важнейшим признакам: 1) по наличию у больной воспаления придатков матки или другого воспалительного очага в тазу; 2) по характеру течения заболевания. Из анамнеза удается выяснить, а при объективном исследовании получить данные, которые уже перечислялись выше при изложении дифференциального диагноза острого аднексита. Кроме того, в большинстве случаев пельвиоперитонит протекает легче, чем аппендикулярный перитонит или воспаление брюшины, вызванное нарушением целости желудочно-кишечного тракта. Пельвиоперитонит сравнительно медленно прогрессирует. Состояние больных бывает средней тяжести. Интоксикация умеренная. Перитонит же аппендикулярного происхождения всегда протекает тяжело, и если нет воспалительного инфильтрата и отграничивающих сращений, состояние больного с каждым часом ухудшается. Появляется сухость языка, заостряются черты лица; выявляются хорошо известные симптомы прогрессирующего перитонита (частый пульс, резкая болезненность и вздутие живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга). Надо иметь в виду большие трудности дифференциальной диагностики тазовых аппендицитов. Эта форма острого воспаления червеобразного отростка симулирует острые воспалительные заболевания женских внутренних половых органов. В таких случаях не трудно сделать заключение о необходимости оперативного вмешательства, но трудно поставить топический диагноз и почти невозможно предвидеть изменения в брюшной полости. Необходимость вскрытия брюшной полости в таких случаях очевидна. Между тем в лечении гинекологических пельвиоперитонитов часто применяются консервативные методы, которые, как известно, совершенно неприемлемы при остром аппендиците.

Внематочная беременность часто вызывает большие трудности в дифференциации ее с острым аппендицитом. Практические врачи нередко связывают с внематочной беременностью представление об острой анемии и тяжелом внутреннем кровотечении на почве разрыва маточной трубы, т. е. берут за образец самое тяжкое и грозное ее осложнение. Между тем внематочная беременность дает ряд вариантов клинического течения, начиная от еле улавливаемых признаков до упомянутого смертельного внутри брюшного кровотечения.

В практических целях можно условно различать три вида нарушенной трубной беременности: a) без разрыва стенки трубы, но с кровоизлиянием в ее полость; б) с разрывом стенки трубы и небольшим внутрибрюшным кровотечением; в) с разрывом стенки трубы и тяжелым внутрибрюшным кровотечением.

До нарушения целости плодного яйца внематочная беременность протекает бессимптомно . При нарушении трубной беременности без разрыва стенки трубы, но с кровоизлиянием в ее полость, кровь может найти выход как в полость матки, так и в брюшную полость. Если кровотечение происходит постепенно, небольшими порциями, то состояние больных бывает хорошим. Кровянистые, буроватые выделения из влагалища сами больные и даже врачи часто принимают за очередные месячные. Боли в животе или не привлекают к себе должного внимания, или не находят объяснения. При исследовании pervaginam находят увеличенную и размягченную матку, как и при нормальной беременности, так как половой аппарат женщины реагирует на атипически протекающую беременность так же, как и на нормальную. Нередко удается прощупать трубу, утолщенную и растянутую находящимся в ней плодом, его оболочками и сгустками крови. Внимательно собранный анамнез и тщательное обследование больной дает возможность поставить диагноз уже в этой стадии заболевания. Но, как показывает клинический опыт, именно в таких случаях врачи часто допускают ошибки и предполагают различные другие заболевания (начавшийся аборт, обострение хронического аппендицита и пр.). Периодические боли в животе и временами кровянистые выделения из влагалища не оцениваются должным образом. Хорошее общее состояние больных не вселяет мысли о серьезном заболевании и надвигающейся катастрофе. Сами больные иногда не предполагают у себя беременности и даже отрицают ее возможность. Не распознав внематочной беременности, таких больных часто оставляют дома или направляют в лечебные учреждения с ошибочным диагнозом. В дальнейшем добавочный разрыв плодного вместилища и гибель плода приводят к изгнанию его по трубе в брюшную полость (трубный аборт), что сопровождается болями и кровотечением в брюшную полость. Развивается грозная клиническая картина острой анемии на фоне внезапно возникших сильных болей в животе. Кроме трубного аборта, возможны разрывы плодного вместилища и стенки трубы, что приводит к внутрибрюшному кровотечению различной силы. При разрыве трубы с небольшим внутренним кровотечением больные жалуются на боли, тошноту, рвоту; общее их состояние бывает удовлетворительным, а при пальпации определяется болезненность внизу живота. Такие больные часто поступают в хирургические учреждения с диагнозом острого аппендицита. Если в момент поступления больной нет кровянистых выделений из влагалища, а исследование pervaginam не выявляет четких данных, то диагноз, действительно, труден; уверенно исключить острый аппендицит иногда почти невозможно. Распознаванию внематочной беременности помогает хорошо собранный анамнез (указание на периодичность болей, отсутствие месячных или кровянистые выделения из влагалища), а также некоторые объективные данные (увеличение и размягчение матки, как и при нормальной беременности, и утолщение маточной трубы). Распознавание внематочной трубной беременности бывает наиболее легким при значительном внутрибрюшном кровотечении, вызванном разрывом трубы или трубным абортом. В таких случаях развивается типичная картина острой анемии. Такие больные редко поступают в хирургические отделения; обычно их направляют в гинекологическое отделение с диагнозом внематочной беременности. Хирургам чаще приходится иметь дело с более затяжным и легким течением внематочной беременности, когда ошибочно предполагают другие заболевания. Дифференциальный диагноз основывается на учете следующих симптомов. Боли. Для внематочной беременности характерно внезапное начало болей по всему животу или над лобком. При остром аппендиците редко встречается такая локализация болей; они обычно начинаются не столь бурно и бывают не столь мучительны. Ценным признаком внематочной беременности, отличающим ее от острого аппендицита, является иррадиация болей в лопатку, спину, прямую кишку. Наконец, при внематочной беременности боли часто носят перемежающийся, схваткообразный характер; при остром же аппендиците обычно имеются постоянные (нарастающие или затихающие) боли без схваток. Обморок и головокружение очень характерны для внематочной беременности и обычно не бывают при остром аппендиците. Эти признаки весьма ценны в дифференциальном диагнозе острого аппендицита и внематочной беременности, поэтому следует с терпением и настойчивостью выяснять их наличие при собирании анамнеза. Обмороки и головокружения иногда возникают во время дефекации или мочеиспускания и бывают связаны с разрывом истонченной трубы и внутренним кровотечением. Важно также выяснить, не было ли в прошлом слабости, дурноты и потемнения в глазах, что также может явиться следствием внутреннего кровотечения. Большое значение для дифференциального диагноза внематочной беременности и острого аппендицита имеют сведения о менструациях. Не часто бывает, чтобы больная на вопрос о задержке менструаций ответила удовлетворительно. При внимательном расспросе удается выяснить, что последняя менструация была необычной: то более продолжительной, то более обильной, то более скудной. Кровянистые выделения из влагалища — очень характерный и весьма важный признак нарушений трубной беременности. Знаменательно, что иногда даже врачи считают такие выделения за очередную менструацию и делают заключение об отсутствии беременности. Рвота и тошнота не имеют большого дифференциально-диагностического значения, так как бывают как при остром аппендиците, так и при внематочной беременности. При дифференциальном распознавании острого аппендицита и внематочной беременности важно учесть следующие объективные данные. Общее состояние больных внематочной беременностью может быть удовлетворительным. Больные беспокойны из-за сильных болей, иногда несколько малокровны при начавшемся умеренном внутреннем кровотечении. Учащение пульса и падение кровяного давления имеет место при тяжелом внутреннем кровотечении, и только в этих случаях указанный признак имеет значение при дифференциации внематочной беременности и острого аппендицита. При умеренном внутреннем кровотечении не бывает ни значительного учащения пульса, ни падения кровяного давления. Следовательно, кардинальные признаки внутреннего кровотечения, столь важные и столь обязательные для тяжелых случаев внематочной беременности, обычно отсутствуют у более легко больных, т. е. в тех случаях, когда дифференциальный диагноз наиболее труден. Иногда удается получить важные данные при исследовании живота. В большинстве случаев внематочной беременности живот бывает мягким, при остром же аппендиците обычно имеется хотя бы небольшое напряжение в правой подвздошной области. Болезненность живота имеется при обоих заболеваниях, причем для острого аппендицита наиболее характерна болезненность в правой подвздошной области, а для внематочной беременности - над лобком или пупартовой связкой. Притупление в отлогих местах живота появляется только при значительных скоплениях крови в брюшной полости. В таких случаях имеются и все признаки острой анемии (резкая бледность, частый и малый пульс, падение кровяного давления и пр.). При внематочной беременности с умеренным внутренним кровотечением перкуссией живота не удается выявить данных, полезных для дифференциального диагноза острого аппендицита и внематочной беременности. Исследование pervaginam позволяет выявить кровянистые выделения и дает возможность прощупать увеличенную матку более мягкой консистенции, чем у небеременных женщин. Иногда удается прощупать утолщенную маточную трубу.

Правосторонняя почечная колика, как правило, начинается не с тупых, а с чрезвычайно острых болей в правой поясничной или правой подвздошной области. Нередко на фоне болей возникает рвота, которая носит рефлекторный характер. Боли в типичных случаях иррадиируют в правое бедро, промежность, половые органы и сопровождаются дизурическими расстройствами в виде учащенного и болезненного мочеиспускания. Необходимо отметить, что дизурические явления могут наблюдаться и при остром аппендиците, если воспалённый червеобразный отросток находится в тесном соседстве с правой почкой, мочеточником или мочевым пузырём, однако в этом случае они менее выражены. В дифференциальной диагностике чрезвычайно важная роль принадлежит анамнезу: как известно, при аппендиците никогда не бывает очень сильных приступообразных болей с описанной выше иррадиацией. Кроме того, несмотря на сильные субъективные болевые ощущения, во время физикального исследования больного с почечной коликой не удаётся выявить ни интенсивной болезненности в животе, ни симптомов раздражения брюшины. Сомнения могут быть разрешены после лабораторного исследования мочи и по возможности - срочной экстренной урографии или хромоцистоскопии. Иногда даже макроскопически удаётся отметить интенсивно-красную окраску мочи (макрогематурия), не говоря уже о том, что при микроскопии мочевого осадка почти всегда обнаруживают избыточное содержание свежих эритроцитов (микрогематурия). Обнаружение нарушения пассажа мочи по одному из мочеточников, установленное путем урографии или хромоцистоскопии, при наличии описанного выше болевого синдрома служит патогномоничным признаком почечной колики. Иногда разрешить диагностические сомнения помогает и обычная обзорная рентгенография мочевых путей, при которой удается заметить тень рентгеноконтрастного конкремента. Определенную ясность в диагноз вносит ультразвуковое обследование, обнаруживающее у ряда больных конкременты в проекции правого мочеточника, увеличение размеров правой почки.

Правосторонний пиелит (пиелонефрит) в отношении дифференциального диагноза с острым аппендицитом представляет собой более трудную задачу, чем почечная колика. Заболевание, как правило, начинается подостро с тупых распирающих болей в пояснично-подвздошной или мезогастральной области. Рвота и дизурия в начале заболевания нередко отсутствуют. Лишь спустя 1-2 дня резко (до 39°С и выше) повышается температура тела. Разумеется и в этом случае важную роль играет анамнез заболевания, поскольку пиелит чаще всего является следствием нарушенного мочевыделения в результате мочекаменной болезни, беременности, аденомы предстательной железы и др. Даже при наличии явных признаков гнойной интоксикации не удастся выявить резкой болезненности при пальпации живота и симптомов раздражения брюшины. Вместе с тем необходимо отметить, что при пиелите нередко определяется болезненность в мезогастральной области, подвздошной области и положительныйпсоас-симптом Образцова. Как и при почечной колике, важную роль в дифференциальном диагнозе пиелита и острого аппендицита играет исследование мочи, которое позволяет выявить пиурию. Обзорная и контрастная урография при пиелите имеют меньшее значение, чем при почечной колике, хотя и выявляют нередко имеющуюся у больного одно- или двустороннюю пиелоэктазию, что также можно установить при ультразвуковом исследовании.