8. Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки

Фурункул - гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей.

При развитии процесса воспаление переходит на сальную железу и окружающие ткани. Возбудителем чаще всего является золотистый стафилококк. Возникновению их способствуют: загрязнённость, трещины, ссадины кожи, несоблюдение санитарно-гигиенических требований, сахарный диабет, авитаминозы, переохлаждение и т.д. Фурункулы не развиваются на коже, лишённой волос (ладони, ладонные поверхности пальцев, подошвы).

Клиника. Вокруг корня волоса формируется пустула с небольшим воспалительным инфильтратом в виде узелка. Кожа над инфильтратом гиперемирована, болезненная при пальпации. Фурункулы в преддверии носа, в наружном слуховом проходе сопровождаются значительным болевым синдромом. На вершине инфильтрата образуется некроз. На 3-7 сут. инфильтрат расплавляется, и некротизированные ткани вместе с остатками волоса выделяются с гноем. Фурункулы на лице, мошонке сопровождаются выраженным отёком, что объясняется рыхлостью подкожной клетчатки. Образовавшаяся после этого рана очищается, выполняется грануляциями, образуется белый рубец.

При фурункулах в области верхней губы, носогубной складки, носа, суборбитальной области возможно тяжёлое состояние с развитием прогрессирующего тромбофлебита и переходом на венозные синусы, твёрдую мозговую оболочку, возможно развитие базального менингита и сепсиса (лихорадка выше 40 ⁰С, отёк лица, ригидность затылочных мышц).

Фурункул может быть одиночным, однако иногда одновременно или последовательно один за другим появляется много очагов воспаления на различных участках кожи – фурункулёз. Появление многих фурункулов на ограниченном участке тела называется местным фурункулёзом, на большой поверхности кожи – общим фурункулёзом. Иногда возникновение фурункулов в виде множественных высыпаний продолжается с небольшими ремиссиями в течение нескольких лет. Этот процесс называют хроническим, рецидивирующим фурункулёзом.

Лечение. Лечение фурункулов производится по общим принципам лечения хирургической инфекции. При локализации фурункула выше носогубной складки обязательны антибактериальная, дезинтоксикационная, противовоспалительная, общеукрепляющая, терапия, постельный режим, запрет разговоров и жевания (пища в жидком состоянии).

Больным с хроническим рецидивирующим фурункулёзом, кроме общего и местного лечения, целесообразно назначение неспецифической стимулирующей терапии в виде аутогемотерапии. Применяют также переливание малых доз консервированной крови, подкожное введение стафилококковой вакцины или аутовакцины, иммунизация стафилококковым анатоксином, γ-глобулином. После проведения анализа иммунограммы показана иммуностимулирующая терапия, направленная на коррекцию иммунодефицита. В последнее время широко применяется УФО, лазерное облучение аутокрови

Карбункул – сливное гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием общего обширного некроза кожи и подкожной клетчатки.

Заболевание вызывается стафилококком, иногда – стрептококком. Образуется обширный некроз, вокруг которого развивается нагноение. Течение заболевания сопровождается явлениями интоксикации. Осложнения – лимфангоит, лимфаденит, тромбофлебит, менингит, сепсис.

При дифференциальной диагностике карбункула необходимо помнить о сибиреязвенном карбункуле, для которого характерен плотный чёрный безболезненный некротический струп по центру, явления регионарного лимфаденита и выраженной общей интоксикации.

Лечение. Лечение карбункула проводится в условиях стационара, назначается постельный режим. Выполняется хирургическая обработка гнойно-некротического очага (с иссечением некрозов) под общей анестезией. Обязательными являются антибактериальная, дезинтоксикационная, противовоспалительная, общеукрепляющая терапия. При локализации процесса на лице – запрет разговоров, жидкое питание.

Гидраденит– гнойное воспаление апокриновых потовых желез, которые расположены в подмышечных впадинах, промежности, в области сосков (у женщин).

Инфекция проникает через протоки желез по лимфатическим сосудам или через повреждённую кожу. В толще кожи появляется плотный болезненный узелок. При расплавлении последнего определяется симптом флюктуации, происходит самопроизвольное вскрытие гнойника с образованием свища. Сливающиеся инфильтраты образуют конгломерат с множественными свищами.

Дифференциальная диагностика. В отличие от фурункула при гидрадените не образуется пустула и некроз. Гидраденит также необходимо дифференцировать от лимфаденита, тубуркулёза лимфатических узлов, лимфогранулематоза, лимфосаркомы. Основным отличием является то, что гидраденит развивается в толще кожи, а все виды поражения лимфоузлов – в подкожной клетчатке.

Лечение. Основным методом лечения является радикальная операция по иссечению конгломератов воспалённых потовых желез. Вторым компонентом выбора в лечении является противовоспалительная лучевая терапия. При рецидивирующих формах показана специфическая иммунотерапия, общеукрепляющие средства.

Абсцесс (гнойник) – ограниченное скопление гноя в тканях, различных органах.

Причиной абсцесса может быть проникновение инфекции через повреждённую кожу, как осложнение других местных инфекций (фурункул, лимфаденит, гидраденит и др.), а также метастатические абсцессы при сепсисе. Особенностью абсцесса является наличие пиогенной оболочки, внутренняя стенка которой выстлана грануляциями.

Клиника. Течение абсцесса может быть острым и хроническим. При этом гнойном заболевании выявляются все типичные признаки воспаления – color, dolor, tumor, rubor, functiolese. Для абсцесса характерен симптом флюктуации («зыбления»). Общие симптомы зависят от локализации абсцесса.

Дифференциальный диагноз. Хронический абсцесс необходимо дифференцировать с туберкулёзными натёчниками, аневризмой, сосудистыми опухолями.

Лечение абсцессов производится по общим принципам лечения хирургической инфекции, включающим оперативное вмешательство и медикаментозную терапию.

Флегмона - разлитое воспаление клетчатки (подкожной, межмышечной, забрюшинной и др.).

Флегмона вызывается как аэробными, так и анаэробными (чаще неклостридиальными) микроорганизмами. По характеру экссудата флегмоны разделяются на серозные, гнойные и гнилостные. Отличием флегмоны от абсцесса является отсутствие пиогенной оболочки, что обеспечивает достаточно быстрое и обширное распространение гнойного процесса. Клинически флегмону определяют все признаки воспаления.

При серозной форме флегмон допускается консервативное лечение, остальные формы лечатся по общим принципам лечения хирургической инфекции.

Рожа— острое прогрессирующее воспаление кожи и слизистой оболочки, вызываемой большей частью стрептококком. Воспалительный процесс при роже захватывает все слои кожи с ее тончайшими лимфатическими путями.

Заражение рожей происходит экзогенным и эндогенным (лимфогенным) путем. При экзогенном заражении микробы внедряются в толщу кожи при случайных, часто небольших ранах, царапинах и др. или путем контактного переноса руками, нестерильным перевязочным материалом и т. д. При лимфогенном заражении воспаление развивается при распространении инфекции в кожу через лимфатические пути из более глубоко расположенных гнойных очагов (остеомиэлит, флегмона, артрит и др.). Чаще наблюдается первый путь заражения, реже — второй и очень редко — гематогенный перенос в кожу инфекции при сепсисе.

Клиника: озноб, внезапное повышение температуры до 39—40°, повышенный лейкоцитоз, иногда с предвестниками, как и при других инфекционных заболеваниях. На одном из участков кожи появляется резко отграниченная краснота, быстро распространяющаяся болезненная припухлость. Краснота при роже характеризуется резко очерченными краями и распространяется в виде языков или узора, который по очерченности границ сравнивают с географической картой. Краснота иногда распространяется быстро. По мере распространения краснота постепенно уменьшается в центре. На части кожи, плотно соединенные с подлежащими тканями (у кожи волос при роже лица), краснота обычно не переходит и как бы обрывается.

а) По характеру воспалительной реакции различают три вида рожи: 1) эритематозная рожа, для которой характерна краснота; 2) пустулезная рожа, или пузырчато-гнойничковая, если имеются пузырьки кожи с серозным или гнойным отделяемым; 3) флегмонозно-гангренозная рожа, если имеется флегмона и некроз подлежащих тканей.

На конечностях иногда развиваются буллезная и некротическая формы рожи, сопровождающиеся флебитами, стойкими расстройствами лимфо- и кровообращения, слоновостью при повторной роже. Рожа более опасна у детей и у людей пожилого возраста.

Болезнь протекает 4—10 дней, если нет осложнений и своевременно начато лечение. Диагностика в типичных случаях нетрудна, но иногда рожу трудно отличить от дерматита, особенно после ожогов при инсоляции, а также от флегмоны, при раздражении кожи гнойным отделяемым в окружности раны и т. д. Лечение рожи значительно улучшилось в связи с применением стрептоцида и пенициллина (100 000—200 000 единиц в день до исчезновения красноты и температуры), а также химиотерапии (0,3 г стрептоцида по 4—5 раз в день). Дополнительным, методом лечения является освещение очага воспаления ультрафиолетовыми лучами в эритемных дозах. Местно — покой, асептическая повязка, лучше с жиром, камфорной мазью, которая уменьшает боли, с мазью Вишневского. Противопоказаны ванны и влажные повязки. При флегмонозной и гангренозной роже иногда делают разрезы в сочетании с химио- или пенициллинотерапией.

Эризипелоид(erysipeloides)— инфекционное заболевание кожных покровов пальцев и кисти, вызываемое палочкой свиной рожи (В. erysipelatissuis). Эризипелоидом заболевают чаще рабочие мясной и рыбной промышленности. Инфекция проникает через царапины и трещины и т. д.

Клиника. На месте очага, большей частью на тыльной поверхности пальцев и кисти, появляется темнокрасная болезненная припухлость с зудом, которая вскоре превращается в багровое пятно с красным инфильтрированным ободком. Постепенно эта бляшка в центре бледнеет и западает вследствие обратного развития. Иногда в процесс вовлекаются межфаланговые суставы, развиваются артриты. Лимфангит и лимфаденит наблюдаются нечасто. В отличие от рожиЭризипелоид протекает без повышения температуры и без общих явлений и заканчивается почти всегда благополучно в течение 10—12 дней. Бывают рецидивы, а иногда хронические формы.

Профилактика. Улучшение санитарно-гигиенических условий хранения мяса на холодильниках и производстве, а также санитарной обработки туш, истребление грызунов на производстве и складах, предупреждение микротравм рабочих (механизация труда).

Лечение местное: покой, иммобилизация кисти, перевязки с вазелином, мазью Вишневского, пенициллин (1—2,5 млн. единиц), футлярная новокаиновая блокада конечности.

Панариций— острое гнойное воспаление тканей пальцев рук и реже пальцев ног.

Чаще всего панариций возникает от проникновения в мягкие ткани ладонной поверхности пальца гноеродных микробов (как правило, стафилококков, реже стрептококков, иногда отмечается смешанная патогенная микрофлора). Проникновение осуществляется через мелкие ранки, уколы, ссадины, царапины, заусенцы, занозы, которые часто остаются даже незамеченными, и которым не придаётся должного значения. Очень часто панариций возникает у детей, этому способствует часто пренебрежительное отношение ребёнка к правилам элементарной гигиены, активность, в ходе которой дети постоянно трогают руками различные предметы, повреждая руки и инфицируя их, а также, нежная кожа ребёнка, не имеющая таких барьерных свойств, как кожа взрослого человека.

Кожный — возникает на тыле пальца. Гной скапливается под эпидермисом, в результате чего образуется пузырь, наполненный мутной, иногда кровянистой жидкостью. Кожа вокруг пузыря приобретает красный оттенок, иногда становится ярко-красной. Боли умеренные, часто совсем не сильные, иногда возникает ощущение жжения. Со временем пузырь увеличивается, это сигнал к тому, что воспаление переходит на более глубокие ткани и болезнь прогрессирует.

Околоногтевой — второе название — паронихий, (от греческого: para — возле и onyx — ноготь). Воспаление околоногтевого валика. Паронихий часто возникает после некачественно сделанного маникюра. Воспаление начинается у края ногтевой пластинки, в коже ногтевого валика, вследствие различных повреждений кожи (мелкие трещинки, заусенцы, микроскопические порезы). При околоногтевом панариции возможно полное поражение валика и подлежащей клетчатки.

Подногтевой — воспаление тканей под ногтем. Может возникать в случае проникновения гноя под ногтевую пластинку. Часто такой панариций развивается после укола или попадания занозы под ноготь.

Подкожный — возникает на ладонной поверхности пальца, под кожей. Вследствие того, что кожа на этой стороне пальца достаточно плотная, образующийся под ней гной долго не может вырваться наружу и процесс распространяется вглубь. Часто подкожный панариций ведёт к дальнейшему поражению сухожилий, суставов и кости. Иногда, поражает их одновременно.

Костный — поражение кости пальца. Развивается либо при непосредственном попадании инфекции в костную ткань (например, при инфицированных открытых переломах), либо при распространении гнойного процесса на кость с прилежащих мягких тканей.

Суставной — гнойный артрит межфалангового сустава. Развивается как при непосредственном попадании инфекции в полость сустава (например, при ранении), так и вследствие длительного гнойного процесса в мягких тканях пальца над суставом. Для суставного панариция характерно веретенообразное расширение, резкое ограничение движений в суставе, болезненность при пальпации и движениях. Чаще всего, поражается сустав первой фаланги.

Костно-суставной — чаще всего развивается вследствие прогрессирования суставного панариция. При таком виде заболевания происходит вовлечение в гнойный процесс суставных концов межфаланговых суставов. Однако, окружающие сустав сухожилия сохраняются.

Сухожильный — так называемый тендовагинит. Один из наиболее тяжёлых видов панариция, приводит к длительному нарушению функции кисти. Для него характерно опухание пальца, нахождение его в согнутом положении, ограничение движений, сильные боли. Особенно сильные боли возникают при попытках разогнуть палец.

Симптомы заболевания - общими симптомами панариция являются: боль (от очень слабой, до очень сильной, пульсирующей, дёргающей, способной лишить сна и покоя), опухание (чаще всего строго соответствует очагу поражения), покраснение, головная боль, повышение температуры, озноб.

В начальных стадиях поверхностного панариция допустимы консервативные методы лечения, различные способы устранения боли, тепловые процедуры, УВЧ, несложные операции. Если процесс не остановлен, то необходимо серьёзное хирургическое вмешательство. Костный, суставной и сухожильный панариций лечится только хирургическим путём, причём, хирургическая помощь должна быть оказана как можно раньше, особенно в случае с сухожильным панарицием, так как сухожилия быстро погибают в условиях окружающего гнойного процесса.