1. Обтурационная непроходимость: этиология, диагностика, методы консервативного и оперативного лечения.

Кишечная непроходимость — синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника.

Этиология. злокачественные и доброкачественные опухоли, каловые и желчные камни, инородные тела, аскариды.

Диагностика. Анамнез – периодические боли в животе, его вздутие, урчание, расстройство стула (особенно чередование запоров с диареей). Боли схваткообразного характера без четкой локализации. Вне схваткообразного периода они полностью исчезают. Рвота рефлекторного характера, рвотные массы застойным содержимым. Позже она становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах. Чем выше уровень непроходимости тем сильнее выражена рвота.. В промежутках между рвотой больного беспокоят тошнота, отрыжка, икота. Задержка стула и газов. Общее состояние больного зависит от времени с момента возникновения непроходимости. Гипертермия. Тахикардия. При осмотре – вздутие живота, диффузный метеоризм. Видимая перистальтика.

С-м Валя – локальное вздутие живота при пальпируемой в этой зоне раздутой петле кишки, над которой определяется высокий тимпанит.

Пальпация живота в межприступный период безболезненна. При пальпации можно определить опухоль.

С-м Склярова – при сукуссии можно услышать шум плеска.

При перкуссии – притупление над опухолью.

Аускультация – можно «услышать шум начала и тишину конца». В начальном периоде – звонкая резонирующая перистальтака. С-м Спасокукоцкого –Вильмса «шум падающей капли». В позднем периоде – «симптом гробовой тишины». При резком вздутии живота можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны.

Пальцевое ректально исследование. Можно определить опухоль. С-м Обуховской больницы – атония анального жома и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки. С-м Цеге-Мантефейля – малая вместимость дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы (около 500мл).

Инструментальная диагностика. Рентгенологическое исследование – кишечные арки,чаши Клойбера, с-м перистости.

Ренгеноконтрастное исследование – Нарушение пассажа бария.

Ирригоскопия.

Колоноскопия.

Узи.

КТ. МРТ.

Консервативная терапия. 1) Декомпрессия проксимальных отделов ЖКТ путем аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный зонд. При возможности – интубация суженного отдела кишки для разгрузки приводящего отдела; 2) коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии, устранение расстройств гемодинамики, нормализация белкового баланса.

Оперативное лечение. Резекция кишки и наложение обходного анастомоза или колостомы.

2. Спаечная кишечная непроходимость: клиника, диагностика, лечение.

Спаечная непроходимость протекает по типу странгуляционной, когда она вызвана шнуровидными спайками, включая рубцовоизмененный сальник, и обтурационной вследствие пережатия просвета кишки плоскостными спайками либо образования двустволки и перегиба и склеивания стенок участка кишки. Иногда наблюдают комбинированные формы. Большинство спаек вызывает непроходимость подвздошной кишки. По течению различают острую, подострую и хроническую формы спаечной непроходимости. В последнее время наряду с послеоперационной спаечной непроходимостью выделяют особый вид — дооперационную спаечную непроходимость (Н. В. Булыгина), т. е. образование спаечного процесса в брюшной полости у ребенка с запущенной формой, например, деструктивного аппендицита. Выделение этой формы важно с практической точки зрения. Предполагая наличие спаечной дооперационной непроходимости на основании клинической и рентгенологической картины, хирург во время операции не только произведет аппендэктомию, но и ликвидирует причину непроходимости, чем в значительной мере облегчит течение послеоперационного периода. В течение послеоперационного периода различают раннюю и позднюю формы спаечной непроходимости. Раннюю форму диагностируют в первые 3—5 дней после перенесенной операции. Не исключено, что у части детей была нераспознанная дооперационная спаечная непроходимость, которую не устранили во время операции. При странгуляционной форме спаечной непроходимости клиника довольно типична. Появляются сильные боли в животе без определенной локализации. Ребенок бледнеет, мечется, не находит удобного положения в кровати, отказывается от еды. При наступлении некроза кишки боли могут несколько стихнуть. Рвота в первый период болезни рефлекторная, связанная с травмой брыжейки, и рвотные массы не содержат примеси желчи и зелени. В дальнейшем ее характер соответствует рвоте при механической непроходимости. Постепенно нарастает задержка в отхождении газов и стула. Характерно наличие икоты. Быстро нарастают симптомы токсикоза, эксикоза и перитонита. Нередко коллаптоидное состояние. Живот в первое время мягкий. Одновременно с болевым синдромом появляется ригидность прямых мышц. Симптом Щеткина — Блюмберга до развития перитонеальных явлений отрицательный. Видимой глазом перистальтики может не быть. Перистальтические шумы в первые часы возникновения странгуляционной формы спаечной непроходимости могут быть усилены. При обтурационной форме спаечной непроходимости начало заболевания не такое острое. Боли начинаются исподволь. Нередко они носят схваткообразный характер и связаны с усилением перистальтики. Между схватками боли почти полностью исчезают. С прогрессированием процесса боли становятся постоянными. Рвота возникает тем раньше, чем выше препятствие. Она не связана с болью и не носит рефлекторного характера. Почти всегда рвотные массы сразу содержат примесь зелени и желчи. Наступает задержка отхождения газов и стула. При обтурационной непроходимости вздутие живота более равномерное, но на этом фоне иногда имеется участок выпячивания. При перкуссии над ним определяют тимпанит. Характерна видимая глазом через переднюю брюшную стенку перистальтика кишечных петель. Перистальтические шумы усилены. Выслушивают «звук падающей капли», «лопающихся пузырьков» и пр. Иногда ощущают шум плеска в животе. Диагноз спаечной непроходимости ставят на основании тщательного изучения анамнеза заболевания. Наличие в прошлом операций или каких-либо воспалительных заболеваний в брюшной полости наводит на мысль о спаечной непроходимости. Обзорная рентгенография при острой спаечной непроходимости обнаруживает характерную рентгенологическую картину. В брюшной полости выявляют уровни жидкости с газовыми пузырями разного калибра, чаши Клойбера.

Лечение. Пересечение спаек.