3.Анаэробная клостридиальная инфекция: этиопатогенез, причины, клиника, лечение.

Анаэробной клостридиальной инфекцией называется патологический процесс, вызываемый анаэробными клостридиями и имеющий своеобразное течение. Характерным является отсутствие воспалительной реакции и прогрессирующее развитие отека, газообразование, омертвение тканей, тяжелая интоксикация, обусловленная бактериальными токсинами и продуктами распада тканей.

Этиология: Анаэробная гангрена вызывается клостридиями, из которых наибольшее значение имеют: Clostridiumperfringens, CI. oedematiens, CI. septicus, CI. hystoliticus.

Последний тканерасплавляю-щий анаэроб редко самостоятельно вызывает газовую гангрену, но в сочетании с другими приводит к быстрому расплавлению тканей и тяжелой интоксикации.

Патогенез:Попавшие в рану анаэробы при наличии большого количества мертвых, размозженных, ишемизированных тканей, служащих питательной средой, начинают быстро размножаться и проявлять свое влияние на местные ткани и весь организм.

Токсическое влияние быстро размножающихся анаэробных микробов приводит к повреждению и к последующей гибели здоровых тканей раны, которые, таким образом, также превращаются в питательную среду. Богатство мышц гликогеном делает их особо благоприятной средой для развития анаэробов. Бурное развитие патологического процесса при анаэробной гангрене ведет организм к гибели, если быстро не будут приняты соответствующие лечебные мероприятия.

При действии анаэробных микробов на ткани выделяют две фазы: токсический отек; газообразование и гангрена мышц и соединительной ткани.

Для каждого из микробов, вызывающих газовую гангрену, характерна большая или меньшая выраженность указанных фаз. Токсины анаэробов и продукты распада тканей, кроме пагубного влияния на окружающие патологический очаг неповрежденные ткани, попадая в организм, приводят к тяжелой интоксикации, нарушая функции всех жизненно важных органов и систем.

При воздействии токсинов анаэробов на стенки сосудов в ране последние становятся проходимыми для плазмы и части форменных элементов. Это приводит к развитию отека, который быстро увеличивается еще в связи со спазмом сосудов, вызванным токсинами, что ускоряет процесс выхождения плазмы из просвета сосудов. Таким образом, отек является реакцией тканей на влияние микробных токсинов.

Клиника: Инкубационный период при анаэробной гангрене колеблется от 1 до 7 дней. Чем раньше развивается анаэробная инфекция, тем обычно тяжелее ее течение. Встречающиеся иногда молниеносные формы развиваются в первые часы после ранения или повторной травмы. Клиническая картина анаэробной гангрены определяется местными и общими симптомами.

Проявления ее весьма разнообразны, они не определяются видом и вирулентностью анаэробов, обширностью процесса, сопротивляемостью организма и наличием или отсутствием таких отягощающих моментов, как кровопотеря, шок, истощение и т. д.

Своевременное распознавание анаэробной инфекции является важным фактором, определяющим эффективность лечебных мероприятий. Тщательное наблюдение за больным позволяет своевременно диагностировать анаэробную инфекцию, ранним симптомам ее необходимо уделять самое 1 серьезное внимание.

Такими симптомами могут быть неадекватное поведение больного — беспокойство, возбуждение или, наоборот, угнетение, повышение температуры тела, частый пульс, жалобы на боли в ране, давление повязки и др. При осмотре раны можно отметить изменение характера раневого отделяемого, выбухание мышц, отечность краев раны, появление пузырей, следы вдавления повязки или лигатуры, наложенной на конечность, «врезывание» швов, если рана была зашита наглухо.

Лечение:

Специфическое лечение состоит в применении смеси антигангренозных сывороток. Одной лечебной дозой считается 10 профилактических доз сыворотки (150 000 ME по 50 000 ME антиперфрингес, антисептикум, антиэдематиекс). Наиболее эффективная методика сводится к следующему. Под наркозом (для предупреждения развития анафилаксии) переливают 100 — 150 мл крови и внутривенно вводят лечебную дозу противогангренозной сыворотки, разведенной физиологическим раствором. Наряду с внутривенным введением обязательно вводят внутримышечно 5 — 8 доз антигангренозной сыворотки, т. е. создают в организме депо антител. В зависимости от состояния больного сыворотку вводят повторно.

Когда установлен возбудитель заболевания, вводят только одноименную сыворотку. Перед введением сыворотки проводят пробу на индивидуальную чувствительность к белку.

Из тест-ампулы (сыворотка в разведении 1:100) вводят внутрикожно 0,1 мл сыворотки, при папуле 1 см и более с гиперемией кожи вокруг нее проба считается положительной.

Если проба отрицательная, вводят 0,1 мл сыворотки подкожно и при отрицательной реакции через 30 мин вводят лечебную дозу сыворотки внутривенно капельно или внутримышечно.

Хирургическое лечение заключается в ранней экстренной радикальной операции.

Можно говорить о трех видах оперативного вмешательства:широком рассечении раны в сочетании с иссечением погибших тканей, задачей которого является широкое вскрытие всех очагов и удаление омертвевших тканей, особенно мышц, рассечение фасций; ампутации, применяющейся в случаях тяжелой, прогрессирующей интоксикации, при этом методика ампутации должна быть самой простой (гильотинная без наложения жгута и швов); ампутации с рассечением культи и вскрытием костно-фасциальных футляров, применяющейся в особо запущенных случаях.

После операции рану обрабатывают окислителями — растворами перманганата калия или перекиси водорода и накладывают повязки с гипертоническим раствором поваренной соли, раствором антигангренозного бактериофага, обеспечивают идеальную иммобилизацию. При наличии перелома иммобилизацию проводят скелетным вытяжением или гипсовойлонгетой (внутрикостная фиксация и циркулярная гипсовая повязка противопоказаны).

Неспецифическая терапия складывается из следующих мероприятий: энергичной дезинтоксикации обильным (до 4 л в сутки) введением жидкостей (полиионные растворы, раствор глюкозы), переливания крови, кровезаменителей дезинтоксикационного действия и нормализующих микроциркуляцию (гемодез, реополиглюкин), белковых кровезаменителей, вкусного и обильного питья.

Больному необходимо обеспечить покой, высококалорийное питание, сердечнососудистые средства, оксигенотерапию и пр. заслуживает внимания оксибаротерапия.

Использование антибиотиков при газовой гангрене значительно облегчает борьбу с этим тяжелым осложнением. Применяют полусинтетические пенициллины, тетрациклины. Залогом успеха лечения является ранняя диагностика, комплексное лечение и безукоризненный уход за больным.