15. Тактика при закрытой травме груди

Переломы ребер при закрытой травме груди формируются как при нанесении удара тупым и твердым предметом, так и при падении с ударом грудной стенкой о выступающий предмет (камень, бордюр, ступенька лестницы и др. или ровную поверхность, например, при падении с высоты (ката травма).

Клинически переломы ребер сопровождаются болями в месте перелома, усиливающимися при глубоком дыхании, кашле, чихании. При осмотре: поврежденная половина грудной клетки отстает в акте дыхания, могут быть отеки и кровоподтеки, но они в области груди не выражены. Пальпация ребер в области перелома резко болезненна, часто крепитирующий хруст, пальпация зон фиксации ребер к позвоночнику резко болезненна. Компрессия грудной клетки в дорсальном или сагиттальном направлении резко болезненна с усилением болевых раздражений в зоне перелома. При «флотирующей створке» отмечается патологическое движение участка грудной стенки с развитием парадоксального дыхания и дыхательной недостаточности: во время вдоха участок грудной стенки не выбухает, а наоборот, втягивается в грудную полость; при выдохе не западает, а выталкивается. При «флотирующей груди» подобные движения характерны для всего переднего отдела грудной клетки, причем, дыхательная недостаточность развивается очень быстро.

Транспортировка пострадавших с переломами ребер должна проводиться сидя или полусидя для лучшей вентиляции легких. Не рекомендуется проводить тугое пеленание груди, т.к. дыхательные экскурсии грудной клетки снижаются и у больных развиваются застойные пневмониты или пневмонии.

Для купирования болевого синдрома необходимо ввести анальгетики. Желательно, в зависимости от условий, дать отхаркивающие препараты и бронхолитики.

При «флотирующей створке» необходимо устранить парадоксальное дыхание. Если «створка» расположена по задней поверхности грудной клетки, то пострадавшего транспортируют полусидя, а под флотирующий сегмент подкладывают мешочек с песком, который своим давлением устранит патологическую подвижность. При расположении ее по передней поверхности мешочек с песком накладывается на область флотации, или она прижимается рукой транспортирующего. Очень трудное положение создается при «флотирующей груди». Для купирования быстро нарастающей дыхательной недостаточности необходимо произвести немедленное скелетное вытяжение грудной клетки. Пострадавшего транспортируют лежа, т.к. в большинстве случаев он без сознания. Вытяжение проводят наложив пулевые щипцы или на ребра флотирующего сегмента с обеих сторон (или на грудину, что значительно труднее). Сегмент подтягивают вверх, удерживая или руками, а лучше прификсировать щипцы резиновыми трубками к каркасным рамам машины.

Пострадавшие транспортируются в травматологические или торакальные отделения больниц, где им производят рентгенологическое исследование грудной клетки и легких. Выполняют блокаду мест переломов, паравертебральную блокаду, реже используют вагосимпатическую блокаду и загрудинную по В.И. Казанскому. В последующем фиксации ребер не производят. Назначают обезболивающие препараты, отхаркивающие средства, бронхолитики. Срастание их происходит в течение 3 недель. Фиксацию ребер производят только при передних «реберных створках» под надкостничными швами или спицами, а также при «флотирующей груди» скелетным вытяжением за грудину или ребра, либо спицами. У тяжелых больных применяют длительную (2-3 недели) искусственную вентиляцию легких с положительным давлением кислорода на выдохе (ПДКВ) для расправления легкого, купирования дыхательной недостаточности и ацидоза. Кроме того, на «вздутом» легком происходит и фиксация флотирующих ребер.