2.Диагностика остановки сердца

1. Внезапная бледность или цианоз кожных покровов, особенно лица. 2. Остро возникшая артериальная гипотензня - АД ниже 60 мм ртст 3. Внезапная резкая брадикардия (частота сердечных сокращении менее 40 в 1 минуту). 4. Наджелудочковая или желудочковая тахикардия - частота пульса более 120 в 1 минуту, возникающая пароксизмами. 5. Желудочковая экстрасистолия: единичные или групповые экстрасистолы, аллоритмии по типу бигеминий. Групповая экстрасистолия нарушает возбуждение желудочков и создает условия для развития фибрилляции. Однако встречаются ситуации, когда единичная желудочковая экстрасистола способна вызвать фибрилляцию. Это может быть связано с тем, что экстрасистола возникает в наиболее уязвимой фазе сердечного цикла, которая соответствует зубцу "Т" на электрокардиограмме - фазе относительной рефрактерности. Несмотря на различие причин, вызвавших остановку сердца, клинические проявления этого осложнения почти всегда одинаковы. Первым основным доказательством является исчезновение пульса на центральных артериях - сонной или бедренной. Остальные симптомы лишь дополняют факт развития осложнения и проявляются позднее: - утрата сознания и судороги - через 10-20 сек. - остановка дыхания - через 15-30 сек. - расширение зрачков - через 60-90 сек. Следует подчеркнуть, что пальпация пульса на сонных артериях должна выполняться методически правильно: давление на артерию следует проводить не верхушками пальцев, а более чувствительными подушечками концевых фаланг. Разогнув голову больного и удерживая ее за лоб одной рукой, двумя пальцами другой руки врач нащупывает верхушку щитовидного хряща. Затем пальцы смещаются в сонный треугольник (между трахеей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей) и сонная артерия прижимается к поперечным отросткам 4-5 шейных позвонков. Надавливание должно быть мягким, не грубым. На это отводится не более 5 секунд с тем, чтобы не задерживать начало реанимации, но и не пропустить брадикардию. Если пульс имеется, но ослаблен, это не должно служить поводом к началу массажа сердца. Врач должен уметь отличить собственный пульс от слабого пульса больного, так как в условиях реанимации, которая является не менее стрессовой и для врача, возможна пальпация своего пульса (повышение АД), а не пульса больного. В случае необходимости реаниматолог должен уметь пальпировать пульс на бедренной артерии, хотя она часто затруднена из-за одежды больного. Из указанных признаков следует осторожно относиться к оценке размеров зрачка и его реакции на свет в процессе проведения реанимационных мероприятий. Широкий зрачок - показатель гипоксии мозга, от которой страдает в том числе и средний мозг с расположенным в нем парным парасимпатическим ядром Якубовича (Nucl. Accesorius).От него преганглионарные волокна идут в составе глазодвигательного нерва к ресничному узлу (g.Ciliare). Отсюда начинаются постганглионарные волокна, следующие в составе короткого ресничного нерва к круговой мышце радужной оболочки, суживающей зрачок. Таким образом, гипоксия, вызывая угнетение ядер Якубовича, сопровождается прерыванием парасимпатической иннервации. Зрачок расширяется, так-как активируется симпатическая иннервация с центрами, расположенными в клетках рогов шейного (С8) и двух верхних грудных сегментов. Расширение зрачка с отсутствием реакции на свет обычно выявляется через 1-1,5 минуты, которые можно считать половиной времени потенциальной обратимости постгипоксических изменений в корковых структурах головного мозга. В то же время реаниматолог не должен отчаиваться и опускать руки. В литературе сообщается о случаях, когда при своевременно начатой реанимации мидриаз сохранялся до трех часов с последующим полным восстановлением всех функций высшей нервной деятельности. В этих ситуациях, по-видимому, может сказываться влияние высоких концентраций как эндогенного, так и экзогенного адреналина, больших доз атропина (в терапевтических, стандартных дозах атропин не влияет на форму и реакцию зрачка на свет). Нельзя также исключить роль болевого фактора. Правомочность такою суждения подтверждается тем, что нередко зрачок суживается при проведении закрытого массажа сразу после введения аналгетака в сочетании с оксибутиратом натрия. Изначально узкий зрачок (исключая влияние наркотических аналгетиков) может указывать, что остановка кровообращения произошла менее чем за одну минуту до нашего прибытия Это должно вселять надежду на более благоприятный исход эффективно проводимых реанимационных мероприятий. Потеря сознания или остановка дыхания, как первые признаки остановки сердца, нередко остаются незамеченными, если больной не находился под постоянным наблюдением. Тем более они не выявляются, если больной находится в коме, под наркозом, на ИВЛ. Выслушивание тонов сердца, измерение артериального давления, чем нередко грешат врачи терапевтического профиля, является бессмысленным и вредным занятием, так как ведет к непростительной потере драгоценного времени и отсрочке начала реанимационных мероприятий. Здесь должен работать принцип «от лечения к диагнозу», а не наоборот. Значение имеет диагноз состояния, а не диагноз конкретной болезни, отнимающий время.

1 этап. Диагностика и первичные мероприятия, выполнение которых возможно вне больничных условий любым обученным человеком: а) Удары кулаком в прекардиальную область и/или закрытый массаж сердца. б) Восстановление проходимости верхних дыхательных путей и вентиляция легких экспираторными методами "ото рта ко рту" или "ото рта к носу" или портативными аппаратами. 2 этап. Дополнительные, более расширенные и специализированные мероприятия, которые выполняются врачом скорой помощи или в стационаре анестезиологом-реаниматологом: а) интубация трахеи; б) медикаментозные средства; в) электрическая дефибрилляция; г) электрокардиостимуляция; д) открытый массаж сердца. 3 этап. Ведение постреанимационного периода: поддержание сердечной деятельности, искусственная вентиляция легких, борьба с постгипоксическими повреждениями головного мозга и других систем. Тактика при остановке сердца. Известно, что более полное восстановление функций высших отделов центральной нервной системы возможно в том случае, если время полного прекращение мозгового кровообращения не превышало 3-3,5 минут. Учитывая столь критически малый отрезок времени, всегда возникает вопрос о более рациональной последовательности первых реанимационных действий. Исследованиями многих авторов показано, что головной мозг более чувствителен к прекращению в нем кровообращения, чем к недостатку кислорода. Отсюда логично вытекает необходимость того, что следует как можно быстрее начать массаж сердца и послать кровь к мозгу, не теряя времени на создание условий для вентиляции легких. Запас кислорода, сохраняющийся в крови не менее двух, а по некоторым данным до восьми минут, будет быстро доставлен к мозгу. Исходя из этих представлений последовательность действий можно более рационально рассматривать в следующем виде: 1. Окликните больного (что с вами?) или "Откройте глаза?", или "Как вас зовут?", встряхните его за плечи). 2. При отсутствии реакции - пальпируйте пульс на сонной артерии (на все это отводится не более 10 секунд). 3. При отсутствии пульса - нанесите два удара кулаком в прекар-диальную область и тут же снова проверьте - появился пульс или нет? 4. При отсутствии пульса сделайте 4-5 компрессий на грудину, а затем проведите два вдувания воздуха в легкие методом "от рта ко рту" или через имеющиеся у вас приспособления (воздуховод, наркозная маска и т. п.). 5. В дальнейшем, если реаниматоров двое, проводите массаж и дыхание в ритме 4-5 компрессий - один вдох. Если реаниматор один, проводите реанимацию в ритме 15 компрессий - два вдоха, пока не прибудет помощник. Распорядитесь о приготовлении шприца с раствором адреналина, а также доставкет о кардиоскопа, дефибриллятора. В соответствующих условиях и достаточности опыта - интубируйте трахею. Руководство реанимационными действиями должен взять на себя врач, более опытный в вопросах оживления. Обычно - это анестезиолог-реаниматолог. Оптимальным можно считать участие четырех человек (анестезиолог, хирург, помощник и медицинская сестра).

Пищеварительная система.

Печень.