12. Общие принципы лечения гнойной хирургической инфекции

1) хирургическая обработка гнойных ран и других гнойных очагов;

2) рациональное дренирование и программированное промывание ран;

3) активная подготовка незашитых ран к закрытию и ихзакрытие;

4) предупреждение ауто- иреинфицированияпутѐм строгого соблюдения правил асептики и антисептики при выполнении хирургических вмешательств и перевязок у этой категории раненых и больных;

5) целенаправленное антибактериальное лечение (местное и общее);

6) коррекция иммунной защиты, микрососудистых расстройств, гипоксии и других нарушений гомеостаза;

7) общее лечение (инфузионно-трансфузионная терапия, гемосорбция, гемодиализ, УФО крови, гипербарическая оксигенация);

8) лечение сопутствующих заболеваний.

13. Хронический остеомиелит: классификация, клиника, диагностика, лечение

Хронический остеомиелит - гнойное или пролиферативное воспаление костной ткани, характеризующееся образованием секвестров или отсутствием тенденции к выздоровлению и нарастанием резорбтивных и продуктивных изменений в кости и периосте спустя 2-3 мес от начала острого процесса.

КЛАССИФИКАЦИЯ - В клинической практике различают следующие формы патологии:

Динамическая (токсическая).

Септикопиемическая (протекающая с метастазами в кости и паренхиматозных органах).

Патологическая форма, при которой преобладают местные симптомы.

Хронический остеомиелит бывает первичным и вторичным. К первичному относят атипичные формы заболевания, а вторичная патология может возникать вследствие перенесенного острого гематогенного остеомиелита, на фоне огнестрельных ранений или других травматических повреждений.

КЛИНИКА - Хронический остеомиелит характеризуется триадой основных признаков: рецидивирующим течением, наличием секвестра (или остеомиелитической полости), гнойным свищом.

Клиническое течение хронического остеомиелита условно подразделяется на три фазы:

Окончательный переход острого патологического процесса в хронический.

Фаза затихания (ремиссии).

Рецидив (фаза обострения воспаления).

В период перехода острого гематогенного остеомиелитав хроническую стадию отмечается постепенное ослабление болей, самочувствие пациента улучшается, снижается температура и признаки интоксикации, улучшается аппетит.

При затихании воспалительного процесса (в фазе ремиссии) боли проходят полностью, и улучшается общее состояние больного. В этот период заканчиваются процессы секвестрации, и из свищей выделяется незначительное количество гнойного содержимого.

В рецидивирующей фазе хроническогоостеомиелита признаки патологического процесса схожи с симптомами острого остеомиелита, однако степень интоксикации организма и воспаление менее выражены. Зачастую незадолго до возникновения рецидива происходит временное закрытие гнойного свища. При этом гной скапливается в остеомиелитической полости и пропитывает близлежащие мягкие ткани, из-за чего развивается параоссальная межмышечная флегмона. У пациентов возникают жалобы на сильные боли в области патологического очага, развивается воспалительный отек, кожа на пораженном участке гиперемируется, развиваются признаки гнойной интоксикации, повышается температура тела и нарушается функция конечности.

Если диагностируется хронический остеомиелит челюсти, у пациента отмечается удовлетворительное самочувствие, нормальная или субфебрильная температура и умеренная лейкопения, а также через 3-6 недель от начала заболевания начинается формирование свищей и секвестров.

ДИАГНОСТИКА - Для диагностики заболевания пациенту, в первую очередь, назначается рентгенологическое исследование (для определения секвестра). Больным, у которых сформировались свищи, в обязательном порядке производится КТ и фистулография (введение контрастного вещества через свищевой ход в патологическую костную полость и последующая рентгенография в двух проекциях). В том случае, когда у специалиста возникает подозрение на туберкулез кости, при дифференциальной диагностике учитывается локализация патологического процесса, наличие или отсутствие продуктивной реакции со стороны периоста, а также наличие явлений остеопороза и остеосклероза.

ЛЕЧЕНИЕХирургическое лечение при хроническом остеомиелите показано при наличии секвестров, гнойных свищей, остеомиелитических полостей в костях, остеомиелитических язв, малигнизации, при ложном суставе, при частых рецидивах заболевания с выраженным болевым синдромом, интоксикацией и нарушением функции опорно-двигательного аппарата, а также при обнаружении выраженных функциональных и морфологических изменений паренхиматозных органов, вызванных хронической гнойной инфекцией.

Противопоказаниями для радикальной операции при хроническом остеомиелите — некрэктомии — являются выраженная почечная недостаточность на почве амилоидоза, декомпенсация сердечно-сосудистой, дыхательной систем |н ДР-Главнейшим звеном комплексного лечения хронического остеомиелита является радикальная операция— некрэктомия, которую часто еще называют секвестрэктомией. Цель операции—ликвидация хронического гнойного очага в кости и окружающих мягких тканях. При радикальнойнекрэктомии производят удаление секвестров, вскрытие и ликвидацию всех остеомиелитических полостей с их внутренними стенками грануляций и детри-гл, иссечение всех гнойных свищей.

Следующим важным этапом радикальной операции является санация и пластика костной полости. В настоящее время для пластики костных полостей применяют пластику мышечным лоскутом, на кровоснабжаемой ножке, костную пластику (с использованием аутогенной и консервированной костной ткани), хондропластику (с использованием консервированного хряща), реже осуществляют кожную пластику.

Используются различные биополимерные материалы: коллагеновая губка, импрегнированная антибиотиками, клеевые композиции с различными ингредиентами и биополимерные пломбы, содержащие антисептики. Все эти материалы имеют также в своем составе препараты, активирующие регенерацию костной ткани.

Санация костных полостей после некрэктомии проводится методами активного длительного промывного дренирования и методом вакуумирования. Нередко эти методы используют одновременно: через приводящий дренаж промывают костную полость, отводящий дренаж присоединяют к отсосу. Для промывной санации, которая проводится в течение 7—15 сут, используются различные антисептические растворы: антибиотики, диоксидин, фурацилин, фурагин калия, риванол и др. Эффективность санации костной полости контролируется микробиологическими исследованиями.

После выполнения некрэктомии лечение направлено главным образом на подавление остаточной микрофлоры в области хирургического вмешательства, что обеспечивает хороший ближайший послеоперационный результат.

Эта цель достигается следующими лечебными мероприятиями: 1) антибиотикотерапией, 2) иммунотерапией, 3) местным проведением физиотерапевтических процедур: ультразвуковой терапии, электрофореза лекарственных веществ.

В послеоперационном периоде проводится инфузион-ная терапия: переливания крови, белковых кровезаменителей, электролитных растворов; коррекция обменных процессов; иммобилизация конечности, а затем лечебная физкультура для улучшения функции опорно-двигательного аппарата.