экз / Zadachi_k_ekzamenu_po_khirurgii

Больной 58 лет, нормостеник, удовлетворительного питания поступил с жалобами на наличие образования округлой формы у лобка в левой паховой области. Это выпячивание впервые появилось более года назад, постепенно увеличивалось. Больной отмечает появление учащенного мочеиспускания в последние 3 месяца.

Какие исследования необходимо сделать больному для уточнения диагноза? Обоснуйте ваш диагноз?

При обследовании больного с желудочным кровотечением установлено, что причиной кровотечения является распадающий рак выходного отдела желудка. В левой надключичной области определяется плотный, увеличенный лимфоузел («вирховская железа»). Несмотря на проведение активных консервативных мероприятий, кровотечение продолжается.

Какую тактику должен избрать хирург?

Больная, 54 года, взята на операцию по поводу перитонита неясной этиологии. На операции обнаружено, что в брюшной полости около1,5 л геморрагического выпота, в малом и большом сальнике пятна стеатонекроза. По вскрытию желудочно-ободочной связки установлено, что поджелудочная железа и забрюшинное пространство резко пропитаны кровью, дольчатый рисунок железы отсутствует. Желчный пузырь резко напряжен, при надавливании плохо опорожняется, конкрементов не содержит.

С каким заболеванием встретился хирург? Укажите стадию заболевания. Что должен предпринять хирург?

Больной 60лет, астенического телосложения, удовлетворительного питания, поступил с жалобами на боли в области грыжевого выпячивания и значительного его увеличения, боли в животе. Грыжа появилась 20 лет назад, 8 лет назад опустилась в мошонку, последние 3 года не вправляется в брюшную полость, размеры 20*16*8 см. В течение 5 лет беспокоят постоянные запоры.

Какая паховая грыжа у больного? Какое осложнение у больного?

У больной, 38 лет, страдающей желчнокаменной болезнью, сутки назад появились сильные боли в правом подреберье и эпигастрии с иррадиацией в правую лопатку, тошнота. Во время болевого приступа был озноб, температура повысилась до 38.0 . Приступ удалось купировать приемом 2 таблеток баралгина. Через сутки после приступа появилась желтуха и оставались постоянные боли в эпигастрии.

Состояние средней тяжести. Кожа и склеры желтой окраски, пульс 96 уд. в мин. Язык влажный, живот при пальпации мягкий во всех отделах, имеется болезненность в эпигастрии. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Щ-Б, Ортнера, Мюсси -/-/. Биллирубин в крови – 6мг%, диастаза- 1024 ед.

Поставьте диагноз. Лечебная тактика?

Больной 57 лет, поступил с жалобами на постоянные интенсивные боли в паховой области справа, наличие болезненного выпячивания там же. 7 лет назад при профосмотре был поставлен диагноз правосторонней прямой паховой грыжи. Боли в правой области появились внезапно, 4 часа назад после физической нагрузки. Раньше боли не беспокоили.

Какое осложнение развилось у больного? Опишите механизм его развития?

Больная 55 лет, разнорабочая, повышенного питания. Поступила с жалобами на боли в в/з бедра слева после тяжелой физической нагрузки в течение 2 месяцев.

Особенности исследования локального статуса при наличии таких жалоб у больной? Какие грыжи располагаются ниже пупартовой связки?

Какой вид ущемления характерен для этих грыж и почему?

В приемное отделение больницы СМП с диагнозом пищевая токсико-инфекция доставлена больная К. , 40 лет. За 13 часов до поступления у пациентки внезапно возникли давящие боли в эпигастрии, тошнота. Через некоторое время отмечен однократный жидкий стул, дважды быда рвота съеденной пищей. При осмотре состояние больной удовлетворительное, температура тела 37.0, пульс 106 уд. в мин., ритмичен. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот обычной формы. Отмечается отставание в акте дыхания правой подвздошной области. При пальпации живота отмечается напряжение и болезненность в правой подвздошной области. Здесь же положителен симптом Щ-Б. Пальпация живота в остальных отделах безболезненна.

О каком заболевании можно думать? Какие дополнительные исследования необходимо сделать? Какое лечение надо предложить больной?

У больного, 45 лет, за сутки до поступления в клинику отмечались слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания, затем был дегтеобразный стул. Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс -100уд. в мин., АД-100/60мм рт. ст., Гемоглобин крови – 9г%. При срочной гастроскопии обнаружены следы крови в желудке, на задней стенке 12-перстной кишки- язва с кровоточащим сосудом в ее дне. Произведена диатермокоагуляция дна язвы, однако вскоре вновь возникло кровотечение.

Какова должна быть лечебная тактика в этом случае?

Больного, 52 года, оперируют по поводу острой кишечной непроходимости, спустя 6 часов после поступления в стационар. Первые признаки ОКН появились 3 дня назад. Проведенные в клинике консервативные мероприятия эффекта не дали.

На операции установлено, что причиной кишечной непроходимости является опухоль сигмовидной кишки, полностью обтурирующая ее просвет, поперечно-ободочная и нисходящая кишки расширены до 12-15 см в диаметре, переполнены кишечным содержимым и газами, ниже опухоли – сигмовидная кишка обычного диаметра. Видимых метастазов не обнаружено.

Какое оперативное вмешательство показано больному?

Больной, 46 лет, жалуется на опухолевидное образование в верхней половине живота, постепенно увеличивающееся в размерах, умеренную постоянную боль. Из анамнеза известно, что около года назад перенес тяжелый приступ острого панкреатита. Состояние больного удовлетворительное. В эпигастрии и левом подреберье пальпируется плотноэластической консистенции опухолевидное образование размером 18/15/10 см. При рентгеноскопии желудка отмечено оттеснение его кпереди и вправо, «подкова» 12-перстной кишки развернута, поперечно-ободочная кишка оттеснена книзу.

Какой диагноз можно поставить? Какими дополнительными исследованиями его можно уточнить? Как следует лечить больного?

Больному К., после оценки общеклинических данных и результатов обследования поставлен диагноз: Острый деструктивный холецистит.

Осложнение: механическая желтуха.

1. Обоснуйте выбор хирургического вмешательства?

2. Какие исследования хирург обязан выполнить у данного больного во время операции?

3. Как необходимо закончить операцию у данного больного?

Больной 52 года, поступил в хирургическое отделение с диагнозом перфоративной язвы желудка. Из анамнеза выяснено, что перфорация наступила 26 часов назад.

1. Какое осложнение перфоративной язвы может иметь место?

2. Будет ли от этого зависеть выбор метода операции?

В стационар поступил больной с диагнозом «Острый аппендицит». Больного беспокоили боли в правой подвздошной области, иррадиирущие как в поясницу, так и в паховую область. Была тошнота, однократная рвота, отмечал учащенное мочеиспускание.

Состояние больного удовлетворительное. Пульс 88 уд. в мин. Язык суховат. Живот в правой половине умеренно напряжен и болезнен лишь при глубокой пальпации. Симптом «псоас» положительный . Симптом Щ-Б отрицательный. Пальпация правой поясничной области также несколько болезненна. Лейкоцитов в крови- 13 000.

Имеются ли основания подозревать острый аппендицит? Какими дополнительными исследованиями можно верифицировать диагноз?

Больная 49 лет, повышенного питания, колхозница. 15 лет назад после 7 родов появилась пупочная грыжа. В августе обратилась в мед пункт с жалобами на чувство жжения и ноющие боли в области грыжевого выпячивания в течение недели и отмечает по вечерам повышение температуры до 37,6 , вчера был озноб.

Какое осложнение грыжи у больной? Опишите локальный статус?

Больной 45 лет. Состояние тяжелое, покрыт холодным потом, жалуется на сильные боли в животе, больше в области пупка, которые периодически усиливаются, и в это время больной становится беспокойным, принимает вынужденное положение, на лице страдание и тут же возникает рвота желчью. При осмотре живот вздут, ассиметричен.

Какие вопросы в истории заболевания необходимо выяснить для уточнения диагноза?

Больной, 36 лет, был оперирован по поводу прободной язвы желудка. В связи с развитием распространенного перитонита произведено ушивание перфорационного отверстия. На 5 сутки после операции у больного появились схваткообразные боли в животе, тошнота, повторная рвота. После произведенной паранефральной блокады и сифонной клизмы отошли газы и боли прекратились, но вскоре вновь возобновились, появилась рвота желчным содержимым. Состояние больного средней тяжести, пульс – 100 уд. в мин., язык сухой, живот умеренно вздут, при пальпации мягкий во всех отделах. При аускультации определяется редкая, но усиленная резонирующая перистальтика кишечника. Определяется положительный симптом «шум плеска». При повторной обзорной рентгеноскопии брюшной полости, выполненной через 14ч после первой, рентгенологическая картина та же – имеется множество «чаш» Клойбера.

Какое осложнение послеоперационного периода развилось у больного? Какова лечебная тактика?

Больной 23 года, астенического телосложения, пониженного питания, поступил с жалобами на наличие небольшого опухолевидного образования в паховой области справа, которое возникло несколько месяцев назад после значительной физической нагрузки. Выпячивание появляется к концу рабочего дня и исчезает в горизонтальном положении. При осмотре правой паховой области, при натуживании появляется выпячивание продолговатой формы, которое свободно вправляется в брюшную полость, при осмотре наружного отверстия пахового канала, медиально определяется семенной канатик. При кашле кончик пальца исследователя ощущает толчкообразные движения.

Какие симптомы грыжи приведены в задаче? Какая грыжа у больного?

Больная 56 лет, оперирована по поводу острого аппендицита через 72ч от начала заболевания. На операции обнаружено, что в правой подвздошной области имеется воспалительный конгломерат, состоящий из слепой кишки, петель тонкого кишечника и большого сальника. Червеобразный отросток не найден.

Ваш диагноз и лечебная тактика?

Больной, 26 лет, оперирован по поводу острого аппендицита через 17 ч от начала заболевания. На операции обнаружен гангренозный аппендицит с перфорацией червеобразного отростка. В правой подвздошной области около 50 мл гнойного экссудата.

Укажите дальнейшие действия хирурга и особенности ведения больного в послеоперационном периоде.

Больной В., 59 лет, лечился в районной больнице по поводу правосторонней «очаговой пневмонии» в течение 20 дней. После лечения состояние несколько улучшилось, снизилась температура, уменьшилось количество слизисто-гнойной мокроты, но больного по-прежнему беспокоит сухой надсадный кашель, в вечернее и ночное время, постоянная тупая боль в правой половине грудной клетки, снижение работоспособности при физической нагрузке, в последние дни появилось кровохарканье. После контрольной рентгенографии больной направлен в ЛХО для дальнейшего лечения. Из анамнеза выяснено, что болен около года, дважды за это время лечился по поводу «пневмонии» с улучшением. Последнее ухудшение 4 недели назад.

Ваш предварительный диагноз, какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

Что необходимо уточнить в анамнезе жизни больного?

Больной Д., 42 года, поступил в стационар с диагнозом хроническая эмпиема плевры в стадии обострения.

Показана ли операция больному?

Составьте план обследования и лечения больного?

Поступила больная, 48 лет, с клинической картиной острого флегмонозного холецистита и явлением местного перитонита. Больной назначено консервативное лечение. Через 6ч после поступления у больной появились сильные боли в животе, холодный пот. Пульс 120 уд. в мин. Живот напряжен и резко болезнен во всех отделах. Симптом Щ-Б болезнен в верхних и нижних отделах живота.

Какое осложнение развилось у больной? Какова лечебная тактика?

Больная Т., 21 год, страдает заболеванием легких в течение 18 лет с частыми обострениями весной и осенью. Последнее обострение началось неделю назад, когда появилась температура до 38, появилась одышка, кашель со слизисто-гнойной мокротой по утрам, количество мокроты до 100 мл., боль при кашле в нижних отделах левой половины грудной клетки. При поступлении больная бледная, обращает внимание акроцианоз, изменение формы ногтевых фаланг и ногтевых пластинок, границы сердца изменены, в нижних отделах слева укорочение перкуторного звука, дыхание здесь же ослаблено. Размер печени по Курлову 12*10*7 см. Отеков нет.

Нуждается ли больная в госпитализации? Сформулируйте предварительный диагноз? Напишите план обследования больной.

У больного 26 лет взятого на операцию с диагнозом острый флегмонозный аппендицит на вскрытии брюшной полости отмечены, что червеобразный отросток утолщен, гиперемирован. Терминальный отдел тонкого кишечника на протяжении 50-60 см. резко отечен, гиперемирован, местами покрыт фибрином, на брыжейке – участки точечных кровоизлияний, определяются увеличенные лимфоузлы.

С каким заболеванием встретился хирург и каковы его дальнейшие действия?

Ребенок 6 мес переведен в хирургическое отделение из инфекционной больницы, куда был доставлен 4 часа назад в связи с наличием жидкого стула с кровью. Со слов матери ребенок начал беспокоиться после утреннего кормления. Ребенок находится на грудном вскармливании, впервые утреннее кормление было полностью заменено молочной смесью.

Составьте план обследования ребенка с учетом данных анамнеза жизни.

Больной 45 лет, обратился в поликлинику с жалобами на чувство тяжести в правом подреберье, возникающие периодически, несвязанное с приемом пищи, быструю утомляемость, снижение трудоспособности. Из анамнеза выяснено, что слабость и недомогание появились 1,5 мес назад, а 1 месяц назад появилось чувство тяжести в правом подреберье.

Объективно: живот мягкий, безболезненный, пальпируется плотный край печени, границы печени по Курлову 12*10*8 см.

Ваш предварительный диагноз? Составьте план обследования данного больного?

Больной В., 42 года, обратился к терапевту в поликлинику ЦРБ с жалобами на сухой кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, боль за грудиной при кашле, повышение температуры тела до 37,8, головную боль, общее недомогание. Заболевание связывает с переохлаждением во время ремонтных работ (шофер). После осмотра врач рекомендовал амбулаторное лечение, расценив настоящее состояние ОРЗ. После лечения в течение недели состояние продолжало ухудшаться, усилилась боль в грудной клетке слева, появилась одышка, потливость, температура поднялась 38-39, усилился сухой кашель, исчез аппетит, появилась раздражительность, акроцианоз. При повторном обследовании рекомендовано начать лечение антибиотиками по схеме. Вечером состояние больного резко ухудшилось, температура до 41, бред, одышка в покое.

Сформулируйте предварительный диагноз? Тактика врача в данном случае?

Больной 16 лет, оперируется с диагнозом врожденной паховой грыжей.

Какой вид пластики грыжевых ворот необходимо больному выполнить?

Во время операции по поводу острого флегманозного холецистита хирург отметил, что ширина холедоха 1,5 см, в нем пальпируется 2 камня. После удаления желчного пузыря из культи пузырного протока выделилась мутная желчь с хлопьями фибрина. На интраоперационной холангиограмме определяется хорошая проходимость терминального отдела холедоха.

Как следует расценить имеющиеся изменения в холедохе и что в сязи с этим должен предпринять хирург?

Больной 42 года, поступил в приемный покой с жалобами на постоянные, интенсивные боли по всему животу. Заболел остро, около 1,5 ч назад, когда внезапно появилась сильная «кинжальная» боль в эпигастральной области, затрудненное дыхание, покрылся холодным потом. Постепенно боль распространилась по всему животу. При осмотре больной лежит неподвижно, дыхание поверхностное, живот не участвует в акте дыхания, резко напряжен во всех отделах, болезненный. В правой подвздошной области симптом Щ-Б +

Какие данные необходимы для уточнения диагноза?

Больной 42 года, доставлен в приемный покой СМП через 4 ч с момента заболевания. Стонет, бледен, периодически кричит от боли, беспокойно себя ведет. Температура нормальная, пульс – 110 уд. в мин., АД -149/80 мм.рт.ст. Заболел остро, проснулся ночью от схваткообразных болей в животе. Объективно: бледен, покрыт холодным потом, язык влажный, чистый, живот вздут, ассиметричен, при пальпации мягкий, болезненный в верхних этажах, тимпанит, при перкуссии + симптом Валя, Склярова. Газы не отходят, стул был накануне вечером.

Какие детали необходимо уточнить в анамнезе жизни? Какие результаты ректального исследования могут быть у больного? Обоснуйте вид и метод лечения больного.

У больного, 26 лет, 4ч назад появилась резкая слабость, рвота алой кровью.

Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыт холодным потом. Пульс – 110 уд. в мин., слабого наполнения и напряжения, АД – 90/60 мм.рт.ст. При гастроскопии установлено, что в просвете желудка кровь, на задней стенки 12-перстной кишки имеется язва с крупным кровоточащим сосудом. Гемоглобин в крови 70г/л.

Оцените характер кровотечения. Почему больного нужно срочно оперировать? Какие варианты оперативного вмешательства возможны в подобных случаях.

Больной,32 года, поступил в клинику с диагнозом перфоративная язва 12-перстной кишки. На операции обнаружена перфоративная язва передней стенки 12-перстной кишки. В верхнем этаже брюшной полости, латеральный каналах, по ходу петель тонкого кишечника и в малом тазу обнаружено большое количество гнойного выпота.

Каким образом необходимо закончить операцию? Опишите технику вмешательства.

В хирургическое отделение доставлена женщина 65 лет с жалобами на боли схваткообразного характера в животе, задержку стула и газов, многократную рвоту с каловым запахом. Из анамнеза удалось установить, что больная длительное время страдает упорными запорами, а последние полгода периодически замечает примесь крови и слизи в кале, потеряла в весе 10 кг. При поступлении состояние больной тяжелое : пониженное питание, кожные покровы бледные, пульс 100 уд. в мин., ритмичен, язык суховат, обложен. Живот равномерно вздут, мягкий, безболезненный. Перистальтика усилена, определяется + с-м Валя.

Ваш предварительный диагноз? Определите объем диагностических и лечебных мероприятий у данной больной?

Больной 57 лет, поступил в отделение в тяжелом состоянии с клиникой желудочного кровотечения III ст. В анамнезе язвенная болезнь хроническая язва желудка. Год назад было желудочное кровотечение Iст. По поводу которого лечился консервативно в условиях районной больницы, от оперативного лечения в плановом порядке отказался.

Бледен, покрыт холодным потом, пульс нитевидный, АД 50/0 мм.рт.ст. В отделении б предварительный диагноз был непроизвольный акт дефекации, кал вишневого цвета, обильный .

Ваша тактика и выбор метода лечения?

Женщина 36 лет, 10сут назад перенесла операцию аппендэктомию по поводу флегманозного аппендицита. Последние 4 сут. Высоко температурит 38,4- 39,3, жалуется на общую слабость, болезненное и учащенное мочеиспускание, жидкий стул.

Какие исследования целесообразно провести больной с целью уточнения диагноза?

У больного, 48 лет, диагностирован субкомпенсированный стеноз привратника язвенной этиологии. Имеется гиперсекреция желудка с высокими цифрами кислотности. Во время операции в плановом порядке обнаружено, что 12-перстная кишка деформирована, имеется резкое сужение ниже привратника, рубец на передней стенке после бывшей язвы.

Укажите возможные варианты оперативного вмешательства. Назовите оптимальный вид вмешательства.

У больного, 63 года, оперированного с диагнозом перфорация полого органа, хирург установил, что в брюшной полости умеренное количество серозного выпота с кусочками пищи. Тонкий и толстый кишечник, париетальная брюшина обычного цвета, с отделенными участками незначительной гиперемии. На передней стенке пилороантрального отдела желудка имеется перфорационное отверстие диаметром 0,5 см , вокруг которого определяется плотная, бугристая опухоль размером 5*7 см, подвижная. В малом сальнике имеются единичные, увеличенные лимфоузлы.

Укажите характер патологии в брюшной полости, определите дальнейшую тактику хирурга?

У больной 58 лет, оперированной по поводу флегмонозно-гангренозного холецистита, на операции хирург обнаружил, что в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки имеется плотный воспалительный инфильтрат, в котором анатомические элементы этой зоны не дифференцируются.

Каким способом лучше всего произвести холецистэктомию?

У больного, 35 лет, через 5 ч. после ущемления правосторонней паховой грыжи произошло самопроизвольное ее вправление. После 4-часового наблюдения в стационаре больной оперирован. Произведено грыжесечение, пластика пахового канала. При этом детального осмотра кишечника не производилось, что и невозможно сделать при обычной операции грыжесечения. На следующий день у больного развилась клиника перитонита.

Какова причина перитонита? Какая тактическая ошибка допущена хирургом?

У больной, поступившей в клинику с острым флегмонозным холециститом, в последующие 3 дня появились ознобы, температура повысилась до 38. Стала нарастать желтуха кожи и склер. Боли в животе не усилились и явления перитонита не нарастали. Анализ крови : билирубин -5 мг%, Лейкоцитов – 18 000.

О каком осложнении острого холецистита можно думать? Какова лечебная тактика?

Больной Д. с диагнозом острый аппендицит взят в операционную.

Анестезия – местная. Доступ Волковича-Дьяконова. После вскрытия брюшины в рану свободно поступает под давлением гнойный экссудат с колибациллярным запахом, на верхушке отростка имеется перфоративное отверстие диаметром до 4 мм. Хирург выполнил аппендэктомию, рану зажил наглухо.

1. Как бы поступили вы в подобной ситуации?

2. Обоснуйте свои действия.

В хирургическое отделение доставлена женщина 56 лет с жалобами на боли опоясывающего характера, тошноту, многократную рвоту, задержку стула и газов. Из анамнеза установлено, что заболела 5 дней назад, после приема жаренных грибов появились интенсивные, нарастающие боли в эпигастрии и многократная рвота, не приносящая облегчения. При поступлении состояние больной тяжелое: температура 37,6, пульс 110 уд. в мин., ритмичен, АД – 110/70 мм.рт.ст. Отмечается выраженная желтушность склер и кожных покровов, язык сухой, обложен, живот значительно вздут, при пальпации в нижних отделах мягкий, безболезненный. В остальных отделах отмечается выраженная болезненность и напряжение. Перистальтика очень вялая.

Лейкоцитоз 16 200, п- 6, с -70, л-16, м -8 , билирубин 86мм.

Амилаза крови – 176мл.

Диастаза мочи – 32 ед.

О каком диагнозе можно подумать? Какое лечение вы лечение вы назначите больному?