СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ "ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ"

ЗАДАЧА № 1.

Больной 60 лет госпитализирован в хирургическое отделение через 6 суток после появления болей в правой подвздошной области. Состояние больного удовлетворительное. Температура тела 37,2⁰ С. Озноба не было. При пальпации живота – болезненность в правой подвздошной области, где определяется уплотнение размерами 7 х 8 см с нечеткими границами, болезненное. Симптом Щеткина слабоположительный. Симптом Ровзинга, Ситковского положительные. Со слов больного в течение последних 6 месяцев отмечает некоторое усиление запоров. Лейкоцитоз 10,2 х 10 ⁹/л.

1. Ваш предположительный диагноз ?

2. Какое заболевание следует исключить ?

3. Показана ли экстренная операция ?

4. Ваша лечебная тактика и обследования ?

5. Исходя из Вашего предварительного диагноза, этиология, патогенез и классификация названного заболевания?

6. Если подтвердится заболевание, которое нужно исключить, то какая будет тактика лечения?

7. аппендикул инфильтрат (плотный, прогресс, рыхл- опер)

8. рак слепой кишки

9. нет

10. R –терапия, а/б, рассас инфильтрат, вит CaCl, необх: разверн КАК – СОЭ, Hb, лейк ф-ла, белок , СРБ, ирригография, колоноскопия.

11. Класс. Колесова: о. Аппенд – аппен колика, катаральн, флегмоноз, гангрен, эмпиема, перфорац. Хр. Аппенд- рецидивир (период апп кол), резидуалный (после апп инф и отросток остался. Ослож – абсцесс ( дуглас, межпет, аппен, поддиаф). Теории – дуктоген, инф, лимф, нейроген, аутоим. Факторы- предрасполаг, производящ.

12. гемиколэктомия с лимфодиссекцией

ЗАДАЧА № 2.

Больному 40 лет. Семь дней назад произведена аппендэктомия по поводу острого флегмонозного аппендицита. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. На 6-е сутки после операции отмечено повышение температуры до 39^оС. Озноб, боли внизу живота, тенезмы, учащенное мочеиспускание.

1. Чем объяснить появление данной симптоматики?

2. Что нужно сделать для уточнения диагноза?

3. Ваша тактика лечения?

4. Причина возникшего осложнения?

5. Какие послеоперационные внутрибрюшные осложнения после операции аппендэктомии Вы можете перечислить?

6. Их клинические проявления, методы диагностики, хирургическая тактика при каждом из них, профилактика этих осложнений.

7. Абсцесс дугласова пространства

8. Лальцев исслед прям кишки, крик дугласа, навис свода. Узи –участок уплотнения с элементами размягчения

9. А/б, дезинтоксик, инфузии, абсцесс созреет, вскрываем через прямую кишку или задний свод влагал, по игле гной, рассекаем, дренируем, промываем, гидрофильные (левомикольн) мазевые повязки

10. недостат санация брюшной полости после аппендект

11. спаечн б-нь, межпет абсцесс, внутрибрюш кровотеч, перитонит

12. синддром 3-го дня: когда мкабцесс вскрывается, повыш t боли в ППО и тд

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ "ГРЫЖИ"

ЗАДАЧА № 3.

Больной доставлен в отделение с жалобами на грыжевое выпячивание и боли в правой паховой области, задержку газов и стула. Заболел остро около 8 часов назад, когда появились острые боли в эпигастрии, была однократная рвота. В течение 6 лет страдает пахово-мошоночной грыжей. От предлагаемого ранее оперативного лечения отказывался. В течение 10 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Последнее обострение месяц назад. Лечился амбулаторно. При выписке по данным ЭГДС- язва в стадии рубца. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс 124 уд. в минуту. АД – 95/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не участвует в дыхании, напряжен, резко болезненный во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Кишечные тоны резко ослаблены. В правой подвздошной области имеется грыжевое выпячивание 8х7х6 см, напряженное, резко болезненное при пальпации, не вправляемое в брюшную полость. Определить наличие симптома «кашлевого толчка» из-за сильных болей не представляется возможным.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Каков механизм развития заболевания?

3. Чем обусловлена клиника кишечной непроходимости и каков её характер?

4. Чем вызвано появление перитонеальных симптомов?

5. Соответствует ли клиническая картина предполагаемой Вами патологии?

6. Какие исследования следует провести для уточнения диагноза?

7. Какая неотложная операция показана больному?

8. Определите дальнейшую лечебную тактику.

9. Ущемленная пахово-мошоночная грыжа. Перитонит.

10. Эластическое ущемление ( в момент рвоты –ЯБ- повышение внутрибрюш давления = выталкивание грыжи – тонкой кишки - ущемление

11. Обтурация+старнгуляция = резкое повышение внутрибрюшного давления перерастягивает стенки кишки, накопление в ней продуктов распада, жидкость пропотевает в кишку, потом в брюшную полость с инфекционными агентами.

12. пропотевание жидкости

13. не совсем

14. обзор R брюшн полости: чаши Клойбера, кишечные аркады, складки Керкринга ( поперечная исчерченность кишки, ФГДС – искл кровотеч

15. грыжесечение - -оценить состояние кишки, если некроз – герниолапаротомия, санация брюшной полости, герниопластика по Бассини

16. А/б, дезинтоксик, потивоязвенная терапия

ЗАДАЧА № 4.

45 – летний мужчина обратился к врачу с жалобами на появление в правой паховой области припухлости и боли при физическом усилии. При кашле или натуживании больного в правой паховой области выше пупартовой связки определяется выпячивание 4х2х2 см, мягкоэластической консистенции, безболезненное при пальпации и свободно вправляющееся в брюшную полость после прекращения физической нагрузки. Наружное отверстие правого пахового канала расширено до 2 см. Положительный симптом кашлевого толчка.

1. Ваш диагноз?

2. Каковы размеры наружного отверстия пахового канала в норме?

3. Какие симптомы грыж описаны в условии?

4. Опишите дифференциально-диагностические признаки грыж указанной локализации.

5. Определите лечебную тактику.

6. Какой вид анестезии рационально использовать при анестезии?

7. Какая операция показана больному?

8. Какие рекомендации Вы дадите больному при выписке из стационара?

9. Прогноз при данном заболевании?

10. прямая паховая грыжа справа ( т.к выше пупарт связки)

11. пропускает кончик мизинца

12. кашлев толчок, грыжев выпячив, расширен наруж отв пах канала

13. прямая (округлая, может спускаться в мошонку, отдавливает семенной канатик латеральнь), косая – продолговатая, отдавливает сем канатик медиально.

14. грыжесечение в плановом порядке

15. перидуральная

16. грыжесечение, герниопластика по Бассини ( зад ст) , (если была бы косая- по Жирару, швы Кимбаровского).

17. огранич физ нагрузки, ношение бандажа, не переедать, регулярное мочеиспускание и стул.

18. благоприятн, 3% рецидива

ЗАДАЧА № 5.

Больной 62 лет месяц спустя после подъема тяжести, стал периодически отмечать боли внизу живота, которые усиливались при кашле или натуживании.

При осмотре в левой паховой области определяется опухолевидное образование округлой формы размером до 3-3,5 см в диаметре и незначительно увеличивающееся при физическом усилии. При горизонтальном положении больного оно свободно вправляется в брюшную полость. Диаметр наружного отверстия пахового канала равен 1,5 см.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие симптомы грыж описаны в условии?

3. Каковы размеры наружного отверстия пахового канала в норме?

4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

5. Определите лечебную тактику.

6. Какой вид анестезии используется при операции?

7. Какая операция показана больному?

8. Какие рекомендации Вы дадите больному при выписке из стационара?

9. Определите прогноз.

10. прямая пах грыжа

11. это легко

12. пропускает кончик мизинца

13. с косой, предбрюш липомой ( пальпаторно фонендоскопом- -кишка урчит)

14. в плановом порядке грыжесечение, герниопластика по Бассини ( остальное см №12)

ЗАДАЧА № 6.

Больной М, 76 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли в эпигастральной области, тошноту, болеет около года.

При осмотре: на 2 см выше пупка по средней линии живота определяется опухолевидное образование, до 3-4 см в диаметре, незначительно болезненное при пальпации, мягко-эластической консистенции, дольчатое, не вправляющееся в брюшную полость.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Каковы причины данного образования?

3. С каким заболеванием следует дифференцировать данную патологию?

4. Какие исследования следует провести больному?

5. Определите лечебную тактику.

6. Какая операция показана больному?

7. Определите прогноз при данном заболевании.

8. липома передней брюшной стенки? Грыжа белой линии живота (ущемление сальника

9. перенесен операции

10. липома

11. УЗИ

12. Определите лечебную тактику.

13. грыжесечение пластика передней стенки местными тканями

14. благоприятн

ЗАДАЧА № 7.

Больной 30 лет оперирован по поводу ущемленной паховой грыжи. При вскрытии грыжевого мешка было обнаружено ущемление двух петель тонкой кишки, которые по внешнему виду жизнеспособны.

1. Каков характер ущемления тонкой кишки?

2. Чем опасна данная разновидность ущемления?

3. Что должен сделать хирург в ходе операции?

4. Опишите признаки жизнеспособности ущемленной петли кишки?

5. Каковы границы резекции кишки при её некрозе?

6. Определите лечебную тактику.

7. Опишите ход операции.

8. Какие рекомендации дадите больному при выписке из стационара?

9. ретроградный (Майдля)

10. некроз невидимой 3-ей петли, необходим тщат ревизия брюшн полости,

11. оценить жизнеспособн

12. розовая, багровая, перист сохранена, в месте постукивания перестальтирует, пульсируют сосуды брыжейки, обвернуть влажными горячими салфетками= она розовеет, новокаин или спазмолитик в брыжейку

13. проксим 60 см, дистально 40см ( чаще 40:20)

14. операти, п/о наблюд, а/б

15. выд кишки, ревизия, резекция, сшиваем с сохранением аркад, анастомоз ( к в к , к в б , б в б- смотрим по диаметру, санация, дренаж ( один обязат к месту анастомоза)

16. огр нагрузки, диета

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ "КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ"

ЗАДАЧА № 8.

Больной 42 лет поступил в клинику с жалобами на острую боль в животе, возникшую 2 часа назад, частые позывы на рвоту. Стула нет, газы не отходят. Беспокоен, громко кричит. Живот вздут больше в верхней половине, перитонеальные симптомы сомнительные. Выше и слева от пупка определяется овоидной формы образование плотно-эластической консистенции. Рентгенологически выявляются многочисленные уровни и чаши Клойбера.

1. Ваш диагноз?

2. План дополнительного обследования больного?

3. Лечебная тактика?

4. Этиология и патогенез этого заболевания?

5. основные причины летальных исходов при этом заболевании и пути снижения летальности?

6. При какой нозологической единице будет сходная клиническая картина?

7. ОКН, заворот сигмы

8. R, КАК, ОАМ, ирриго- или ректороманоскопия, колоноскопия, зонд за заворот = меняется давление кишка расправляется

9. операция, резекция сигмы, если перитонит = анус претонатуралис.

10. долихосигма, запоры, длительное сидение.

11. позднее обращение, сан-просвет раб

12. обтурац КН, опухоли, инвагинация.

ЗАДАЧА № 9.

В хирургический стационар поступила женщина 65 лет, страдающая упорными запорами в течение 3 лет. Последние 6 месяцев отмечает периодические боли режущего характера в животе, вздутие живота. Неоднократно обращалась к терапевту по месту жительства. Рекомендовано соблюдать диету, потреблять больше капусты и других овощей, прием масляных слабительных. За трое суток до поступления отметила боли в животе, перестали отходить газы, отсутствует стул. Присоединилась рвота желудочным содержимым.

При поступлении состояние тяжелое. Повышенного питания. Пульс 110, аритмичен. Язык суховат, обложен. Живот равномерно вздут, при пальпации мягкий, болезнен в нижних отделах. Перистальтика вялая, определяется шум плеска.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие исследования следует провести с целью уточнения диагноза?

3. Какие данные в результате каждого исследования мы можем получить?

4. Этиологические факторы, которые могли обусловить развитие данного заболевания?

5. Диагностические и тактические ошибки врача-терапевта, лечившего больную в поликлинике?

6. Хирургическая тактика в лечении данной больной?

7. Если предполагается оперативное вмешательство, то возможные варианты операции и сроки?

8. Ведение послеоперационного периода и профилактика возможных осложнений?

9. обтурацион кишеч непроходимость опухолевого генеза (рак левой половины толстой кишки)

10. ирриго-, колоно-, обзорR брюш. Пол, УЗИ – регионарн метастазы, КАК, б/х

11. ирриго – симптом «мышиного хвоста» - обтекает частично опухоль, клизма- «+» с-ом Цеге-Мнафейтеля= объем клизмы не больше 500 мл, «клапана»- влили 1 л, вылили 0.5, колоно – видно опухоль.

12. нарушение диеты ( мясо, острые), запоры

13. не обследовал

14. анус претонатуралис ( опер Гартмана), резекция + лимфодиссекция

15. экстренно

16. все как обычно, профил дых и сс недостат

ЗАДАЧА № 10.

В приемное отделение стационара доставлен ребенок в возрасте 6 месяцев. Со слов родителей мальчик заболел внезапно, стал беспокоен, беспокойство носит приступообразный характер. Отмечалась однократная рвота. Температура нормальная. Стул однократный, без патологических примесей. Вызванный на дом участковый врач диагностировал токсикоинфекцию. В день заболевания ребенку впервые с целью прикорма дано овощное пюре. Назначенная терапия эффекта не дала и родители самостоятельно доставили ребенка в стационар.

Объективно: состояние ребенка средней тяжести, температура 37,2^оС. Отмечается сухость кожных покровов и слизистых. Дважды отмечалась рвота застойным содержимым. Сердечная деятельность удовлетворительная. Пульс учащен, ритмичен, хорошего наполнения. В легких – дыхание везикулярное, проводится с обеих сторон, хрипов нет. Дыхание не учащено. Живот резко вздут, мягкий, безболезненный при пальпации. Стула после очистительной клизмы не получено.

При ректальном исследовании- прожилки крови на перчатке.

1. Ваш диагноз?

2. Как подтвердить диагноз?

3. Причины, обуславливающие данную патологию?

4. Какие локальные симптомы можно обнаружить при данной патологии?

5. Хирургическая тактика?

6. илеоцекальная инвагинация

7. ирригография

8. начало прикорма

9. колбасовидное образование в проекции обод кишки, провал в ППО, малиновое желе, пальпирование головки инвагината

10. дезинвагинация под контролем УЗИ или колоноскопа или воздух + лапароскопия, если безуспешна = резекция

11. да, полипы, дивертикулы

12. Пейц-Эгерса – семейный полипоз

ЗАДАЧА № 11.

Больная 65 лет, страдающая гипертонической болезнью и мерцательной аритмией, осматривается врачом СМП через 4 часа от начала ухудшения состояния. Жалобы на внезапно возникшую резкую боль в животе, постоянного характера без четкой локализации.

Больная громко стонет, мечется, принимает коленно-локтевое положение. В момент осмотра наблюдается многократная рвота с каловым запахом. Полчаса назад был водянистый стул с небольшой примесью крови. Состояние тяжелое, лицо бледное, покрыто холодным потом. Пульс – 112 в минуту, аритмичный. АД – 160/90 мм рт.ст. Температура тела нормальная. Язык сухой. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий. Боль при пальпации не усиливается. При перкуссии участки тимпанита чередуются с участками притупления, перистальтические шумы не выслушиваются. При ректальном исследовании патологии нет.

1. Как оценить рвоту с каловым запахом?

2. Вероятная причина болей в животе?

3. Как объяснить отсутствие шумов перистальтики?

4. Тактика на догоспитальном этапе?

5. Какие исследования необходимо провести в условиях стационара для уточнения диагноза?

6. Этиология и патогенез данного заболевания?

7. Хирургическая тактика?

8. Виды оперативных вмешательств, существующие при этой патологии?

9. динамическая кишечная непроход ( тромбоз мезентериальных сосудов)

10. за счет некроза кишки, парез

11. нечему работать

12. симптоматическое

13. лпапроскопия

14. т.к есть МА = нарушен сверт ( тромбы отрыв, мигрируют = тромбоз

15. оператив

16. эмболэктомия. Если сегментарный тробоз – резекция, если тотальн – сон и ждем

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ "ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ"

ЗАДАЧА № 12.

Мужчина 20 лет. Заболел около 6 часов назад, когда появились сильные боли в эпигастрии, которые спустя некоторое время локализовались в правой половине живота, больше в правой подвздошной области. Температура – 37,6^оС. Язык сухой. Живот не вздут, при пальпации выраженная болезненность в правой половине, особенно в правой подвздошной области, где определяется напряжение мышц и резко положительный симптом Щеткина. Лейкоциты – 14,5 х 10⁹/л.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какое заболевание следует исключить?

3. Какие обследования необходимо провести для его исключения?

4. Какое решение должно быть принято?

5. Клинические варианты заболевания, которое необходимо исключить и какая форма заболевания может быть у этого больного?

6. Атипичная форма заболевания, которую необходимо исключить (не конкретно к данному больному), её клинические симптомы, методы диагностики.

7. В экстремальных ситуациях при заболевании, которое следует исключить применяется метод Тейлора. Когда он применяется? Принципы этого метода лечения.

8. О аппендицит

9. перфоратив язву, почеч колика

10. обзор R, ФГДС, УЗИ, ОАМ

11. аппендектомия в течении 2 х часов

12. Скорее флегмонозный, исключить прикрытую перфорацию

13. Атипичная форма заболевания, которую необходимо исключить (не конкретно к данному больному), её клинические симптомы, методы диагностики.

14. метод Тейлора. – холод, голод, покой, а/б

ЗАДАЧА № 13.

Больной 55 лет. Поступил в хирургическое отделение с диагнозом язвенная болезнь желудка, желудочное кровотечение. В течение последних 3 месяцев больной отмечает снижение аппетита, ноющие боли в эпигастральной области, несколько усиливающиеся после приема пищи. При осмотре: больной несколько пониженного питания, кожа бледной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отмечается умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Анализ крови: Hb – 95 г/л, лейк. – 7,0*10⁹ г/л, п/я – 5, с/я – 68, эоз – 1, лимф – 23, мон – 3. СОЭ – 30 мм/ч.

При рентгеноскопии желудка в антральном отделе по малой кривизне обнаружена "ниша" овальной формы с валиком вокруг и конвергенцией утолщенных складок слизистой. Проведение противоязвенной терапии дало выраженный клинический эффект, однако, при рентгенологическом исследовании через три недели отмечено увеличение "ниши" в размерах и увеличение ширины вала вокруг нее.

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Назовите факторы риска развития данного заболевания.

3. Назовите клинические формы течения данного заболевания.

4. Какие дополнительные исследования для подтверждения диагноза следует применить.

5. Перечислите основные правила взятия гастробиопсии.

6. Интерпретируйте вышеуказанную рентгенологическую картину, перечислите характерные для указанной нозологии симптомы.

7. Составьте план лечения больного.

8. Какие оперативные вмешательства Вы будете рекомендовать такому больному.

9. Какие принципы следует соблюдать в ходе операции.

10. Каков прогноз данного заболевания.

11. рак жел токсико-анемич форма (язва-рак Бормана

12. чаще по малой кривизне (раздр пищев комком), малигниз, недоед, белк голод, генет предрасп, бактер фактор, консерванты, красители

13. классифик Мельникова

14. ФГДС, б/х ( белок), УЗИ (мтс, асцит, маркеры рака, ЯМР, КТ, гастробиопсия, хромоскопия

15. не менее 6-8 кусочков прицельно из краев язвы ( орального ближе ко рту), окрашиваем: пищевод – люголь, желудок – индигокармин, метил синь, толст- толуид син

16. это легко

17. оператив, кровь, усилен питания, восстановл показат крови

18. паллиатив: резекция+ лимфодиссекция, радик: гастрэктомия по Сигалу

19. абластики( не конт опух с др тк)

20. неблагоприят

ЗАДАЧА № 14.

Больной 65 лет обратился к врачу с жалобами на боли в левой половине грудной клетки приступообразного характера. В течение месяца периодически возникают непостоянные затруднения в прохождении твердой пищи, ухудшение аппетита. В анамнезе – пневмония, холецистит, гастрит, почечно-каменная болезнь.

При осмотре: состояние больного удовлетворительное, телосложение нормостеническое, питание не снижено. Умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной области.

Анализ крови: Hb – 100 г/л, лейк – 6,7*10 г/л, п/я – 1, с/я – 68, эоз – 1, лимф – 25, мон – 5, СОЭ – 35 мм/ч. Анализ мочи без патологии.

ЭКГ – выраженные изменения в миокарде.

Рентгенограмма легких без видимой патологии

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Укажите локализацию процесса и пути метастазирования.

3. Какие методы обследования следует применить для уточнения диагноза?

4. Как называется нарушение глотания.

5. Перечислите предраковые заболевания.

6. Назовите методы гистологического исследования тканей.

7. Составьте план лечения больного.

8. Назовите варианты хирургического пособия паллиативной направленности.

9. Какие эндоскопические пособия при неоперабельном состоянии можно оказать?

10. Прогноз данного заболевания.

11. Рак кардии, метаст в легкие печень

12. ФГДС+ биопсия, хромоскопия, эндоскопич или обычное УЗИ

13. дисфагия

14. гастриты, полипы, язвы

15. аспирау биопсия ( смывы), браш, мазок-отпечаток, щипцовая, стрип –биопсия (петлевая, срезать), пункционная

16. обслед, оператив: проксимальная резекция жел или гастрэктомия с резекцией пищевода

17. гастростомия ( по Витцелю, Кадеру)

18. эндоскопич стент в пищевод, сетка, запомин форму, воронка эндоскопическая металл- нитинол, реканализация (лазером, электро-

19. неблагоприятн

Задача №15

Больной 51 год. Поступил с жалобами на ощущение тяжести в эпигастральной областии, быстрое насыщение, отрыжку тухлым, резкое похудание. Недели три назад появилась периодическая, обильная рвота с остатками пищи, съеденной накануне. На протяжении 7 лет страдает язвенной болезнью желудка с ежегодными обострениями.

Объективно: истощен, кожа сухая, дряблая, собирается в складки. Живот мягкий, "шум плеска", натощак ниже уровня пупка. АД – 90/75 мм рт ст. Положительный симптом Хвостека.

1. Ваш предположительный диагноз.

2. О каком осложнении можно думать?

3. Какие дополнительные исследования следует выполнить для уточнения диагноза?

4. Что ожидается при рентгеноскопии желудка?

5. Оцените состояние водно-электролитного обмена.

6. Какие ожидаются изменения гематокрита, остаточного азота, относительной плотности мочи?

7. Тактика лечения.

8. ЯБЖ, пилоростеноз (Рак пилорич отдела)

9. пилоростеноз

10. ФГДС, R жел с контрастом биопсией

11. нарушение эвакуаторной ф-ии (задержка бария)

12. обезвожив, гипо К емия

13. гематокрита - повышен, остаточного азота - понижен, относительной плотности мочи- повышена

14. оперативн: резекция жел+ анастомоз

Задача №16

Больной 26 лет. В течение 2,5 недель находится на стационарном лечении по поводу язвы 12-перстной кишки размером до 1,8 см. В процессе лечения боли прошли полностью, однако в последние дни стала беспокоить тяжесть в эпигастральной области к концу дня. При контрольном эндоскопическом и рентгенологическом исследовании установлено, что язва зарубцевалась, однако бариевая взвесь задерживается в желудке на 14 часов.

1. Сформулируйте развернутый диагноз.

2. Показано ли больному оперативное лечение?

3. Если показано, то какую операцию Вы бы выбрали, если нет, то какое консервативное лечение Вы назначите?

4. ЯБДПК в ст рубцев, осложн пилоростенозом 2 ст, субкомпенсир

5. да, т.к. наруш прох пищи из желудка

6. Бильрот 2 , пилоропластика+ ваготомия, консерва: эндоскоп балонная дилятац

Задача № 17

Больной 32 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течение 6 лет. Последнюю неделю интенсивные голодные и ночные боли. Внезапно развилась резкая слабость, холодный пот, исчезновение болей. АД – 90/60 мм.рт.ст.

Анализ крови: Эр. – 4,1*10¹² г/л, Hb – 140г/л.

При пальцевом исследовании кал нормального цвета.

1. Какое осложнение развилось у больного?

2. С чем связано исчезновение болей?

3. Как объяснить нормальные показатели крови?

4. Какой кал будет через 1-2 суток.

5. Как подтвердить диагноз?

6. кровотеч, сгущение крови , гемодилюции нет

7. кровь связывает солян к-ту

8. недавнее кровотеч

9. мелена

10. эндоскоп, Ht, назогастр зонд

Задача № 18.

У больного 23 лет около 6 часов назад появилась резкая слабость, холодный пот, дважды была рвота "кофейной гущей". До момента госпитализации трижды был жидкий стул черного цвета.

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Из какого отдела ЖКТ возникло кровотечение?

3. Что нужно сделать для установления источника кровотечения?

4. Какие критерии Вы будете использовать для оценки тяжести состояния?

5. Что Вы можете рекомендовать для остановки кровотечения?

6. Какие показания для экстренной операции?

7. кровотеч

8. из верхних

9. ФГДС

10. ад, чсс, ш/и Альговера, Ht, общее, эндоскоп крит

11. консерват гемостат терапия : сандостатин, зантак в/в, фамотидин в/в, омепразол, лосек- блок прот помпы, дицинон, аминокпар. Местно ч/з назогастр зонд р-р адреналина 1:10000, ледян вода, аминокапр. Эндоскоп: инъекции спирта 33%, 99%, 0.5 мл в один прокол, этоксисклерол до 3 мл 1%-3%, моно или биполярное клепированние, электрокоагуляц, термо, лазер, криодеструция (хлорэтил, хлодон), хим ( спирт, адреналин, масло)

12. продолж кровотеч и нестаб гемостаз ( Форест – 1. продолж кров. 2. нест гем- рыхл сгусток или в теле язвы тромбир сосуд. 3. стаб спонтанный гемостаз)

Задача № 19

Больной 32 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течение 6 лет. Последнюю неделю интенсивные голодные и ночные боли. Сегодня резкая боль в эпигастрии. Пальпаторно резкая болезненность, напряжение мышц брюшной стенки. АД – 80/60 мм рт ст. Пульс 56 ударов в минуту.

1. Какое осложнение следует предполагать?

2. Что будет определяться при перкуссии живота?

3. Какие дополнительные исследования следует выполнить для уточнения диагноза?

4. Какие виды оперативных вмешательств можно применить при данной патологии.

5. Существуют ли способы консервативного лечения такой патологии?

6. перфорат ЯДПК

7. исчезнов печ тупости, резкая бол, напряж

8. обзор R с гиперинсуфляцией воздуха, эндоскопич визуализация с возд+ потом R поддиафр пр-ва стоя

9. лапаротомия, скопия, резекция по Бильрот, клиновид иссеч язвы с пилоропл+ ваготомия, ушивание

10. да, метод Тейлора – холод, голод, покой, а/б

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ "ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ"

ЗАДАЧА № 20.

У больной 35 лет, страдающей ЖКБ, после погрешности в диете появились опоясывающие боли в верхнем этаже живота, многократная рвота. При осмотре состояние больной тяжелое. Кожные покровы бледные, желтушность склер. Пульс 120 уд. в минуту. АД 100/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, резко болезнен в верхних отделах, где определяется ригидность мышц передней брюшной стенки. В отлогих местах живота притупление перкуторного звука. Положителен симптом Щеткина. Перистальтика кишечника ослабленная.

Укажите:

1. предварительный диагноз;

2. какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования нужно провести для уточнения диагноза;

3. вероятные и достоверные признаки каждого из названного Вами метода исследования, их диагностическая ценность;

4. этиология и патогенез данного заболевания;

5. определите хирургическую тактику и лечение;

6. возможные осложнения и прогноз при данном заболевании;

7. реабилитация больных с данным заболеванием.

8. ЖКБ, холедохолитиаз о дуктогенный панкреотит перитонит, панкреатогенный шок

9. лабораторные (КАК, ОАМ- амилаза, диастаза, б/х- бил, амил, белок, щф, фракции, алт,аст и инструментальные – УЗИ, R, КТ, ФГДС,

10. вероятные (расшир Вирсунгова протока, холедоха) и достоверные ( повыш бил, амил, налич камня

11. этиология и патогенез данного заболевания;

12. экстр ПСТ для разгрузки, лапароскоп дрен сальн сумки перит лаваж, холецистэктомия с возм наложением билиодигестив анастомоза

13. панкреонекроз, киста, печ-поч недост, разлит гнойн перит, прогноз сомнит

14. диета, сан-кур леч до полугода

ЗАДАЧА № 21.

После плановой операции по поводу хронического калькулезного холецистита у больной 42 лет, на 2-е сутки появилось желтушное окрашивание кожных покровов и склер, потемнела моча. Уровень лейкоцитов в крови и диастазы в моче не повышен.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие причины могут обусловить желтуху в послеоперационном периоде?

3. Какие исследования можно выполнить для уточнения диагноза?

4. Определите лечебную тактику.

5. Современные технологии в лечении механической желтухи данного генеза.

6. Определите прогноз при данном заболевании.

7. ПХЭС, механич желтуха, ятрогенное повреждение холедоха ( перевязка)

8. оставлен камни, нераспозн стриктура, ятрогения

9. РХПГ, УЗИ, КТ

10. если камни ( резидуальные) или стриктура =эндоскопич папиллосфинктеротомия+ дробление или извлечение камней. Если ятрогения= холедоходигестивный анастомоз

11. эндоскопич- см выше

12. при адекватной ПСТ благоприятный.

ЗАДАЧА № 22.

У больного 75 лет через год после холецистэктомии по поводу острого калькулезного холецистита, появились приступы болей в правом подреберье после еды. За 2-е суток до поступления в стационар его беспокоили выраженные боли в правом подреберье, тошнота, рвота, повышение температуры до 38^оС, ознобы. При поступлении отмечена желтушность кожи и склер. Пульс – 100 уд. в минуту. АД –190/100 мм рт.ст. Лейкоциты – 18,0 х 10⁹/л, диастаза в моче – 32 ЕД.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие исследования следует провести больному для уточнения диагноза?

3. Составьте план лечебно-диагностических мероприятий и определите хирургическую тактику у данного больного.

4. Перечислите причины постхолецистэктомического синдрома.

5. Что такое резидуальные конкременты?

6. Механизм образования конкрементов во внепеченочных желчных путях.

7. ЖКБ, ПХЭС, гнойный холангит, мех желтуха. Причина- рефлюкс, инфекции, стриктура терминального отдела холедоха, застой желчи, камни.

8. РХПГ, УЗИ, б/х ( бил, амилаза, алт, аст, щф).

9. инфузии, спазмолитики, операция: РХПГ, ПСТ, убрать камень, назобилиарный зонд, дренирование холедоха, билеодигестивный анастомоз ( холедох с тощей или ДПК)

10. руки хирурга, условия экстренности, нет условий для интраоперац холангиографии

11. оставленные

12. выброс мелких конкрементов из ЖП в холедох. Факторы литогенности ( воспален, микробн тело, уменьшение фосфолипидов, повышение плотности, образование мицелия, меняется полярность. Воспаление = известь в желчи= выпад в осадок= камни. Условия: застой желчи, дуоденостаз ( в ДПК перистальтические волны неадекватн, повышен давления, нарушение оттока желчи и панкреатич сока. Причины: спайки в обл связки Трейтца.

ЗАДАЧА № 23.

Во время оперативного вмешательства по поводу хронического калькулезного холецистита был выявлен расширенный общий желчный проток до 1,5 см в диаметре. Пальпаторно холедох конкрементов не содержит, головка поджелудочной железы несколько уплотнена.

1. Что нужно было уточнить в анамнезе заболевания?

2. Какие исследования необходимо было провести до операции?

3. Что может явиться причиной расширения холедоха?

4. Какие интраоперационные исследования Вы можете выполнить в данном случае?

5. Какие методы из высокотехнологичных можно применить в ходе операции?

6. Какое вмешательство Вы выполните в зависимости от операционной находки?

7. Как Вы завершите операцию?

8. клинику панкреатита, онкологии, желтухи. ( n холедохо= 0.7)

9. РХПГ, УЗИ, КТ, КАК

10. стриктура, панкреатит ( там в головке проходит терминальный отдел холедоха), папиллит, рак головки.

11. интраоперационная холангиография, инструментальная ревизия, трансиллиминация, холедохоскопия.

12. если рак - панкреатодуоденальная

13. если рак – панкреатодуоденальная резекция

14. анастомоз, дренир брюшной полости

ЗАДАЧА № 24.

Больному 76 лет по поводу хронического калькулезного холецистита и холедохолитиаза выполнена холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу.

1. Какие Вы знаете показания для дренирования холедоха?

2. Назовите виды дренирования холедоха?

3. Как долго может оставаться дренаж в общем желчном протоке?

4. Какие исследования следует произвести перед удалением дренажа?

5. Могут ли развиться осложнения при преждевременном удалении дренажа из холедоха?

6. Если дренаж не удается извлечь, то что следует предпринять?

7. наличие стриктуры, которую невозможно исправить, повышение внутрипротоковго давления+ панкреатит, гнойный холангит, локальная санация

8. по Керу- Т образн, по Керте – тонкий в сторону внутрипечен, Вишневский– сифон дренаж толстой трубкой- внутрипечен проток, Пиковский – ч/з пузырный проток тонкий в сторону терминального отдела

9. 21 день или пожизненно, но при этом надо пить желчь

10. фистулография

11. да, т.к. желчь пойдет в подпечен простр или свободн брюшн полость = желчный перитонит

12. оставить еще на 21 день, подвесить грузик на него, потом вытаскиваем остальное осумковывается и формируется свищ

ЗАДАЧА № 25.

Больной В. 44 лет поступил в клинику с жалобами на тошноту, сухость во рту, давящие боли в правом подреберье, иктеричность кожи и склер. Указанные жалобы появились за 2 суток до поступления, когда после погрешности в диете возникли интенсивные боли в правом подреберье. Боли были купированы приемом спазмолитиков, однако к вечеру пациент отметил изменение цвета мочи, а к утру следующего утра и цвета кожи.

1. Какое заболевание у пациента можно предположить?

2. Назовите факторы литогенности желчи.

3. Какие методы исследования помогут Вам в подтверждении диагноза?

4. Назовите показания и противопоказания к РХПГ.

5. Какие виды оперативного вмешательства Вы будете планировать.

6. Какие интраоперационные исследования Вы рекомендуете выполнить в данном случае.

7. Исход заболевания.

8. ЖКБ, печеночная колика, холедохолитиаз, механич желт

9. перенас желчи холестерином, актив в ней процессов перикисного окисления липидов, сдвиг р-ии желчи в кислую сторону, резкое снижение ил полное отсут липидного комплека с желчи, из-за воспален стенок ж пуз, выдел слизь, содержащ гликопротеид, в хкомочка слизи происходит отложение холестерина (появлен + заряж мукоидных и белковых в-в), слияние и рост комочков приводит к обр холест желч камней = перекристаллизация+ обр микро и макро трещин = попад пигмент = обр ядро.

10. механич – жкб в анамнезе, опер на жп, желтая с зеленоватым оттенком, выражен кожн зуд, боли в пр подреб интенсивн хар-тера, моча темная, кал светлый, уробилина в моче нет (при полной обтурации), билир повышен за счет прямого, ЩФ повыш, алт, аст, может быть, если желт долго ;; паренхимат – контакт с желт, инфекц заб, токсич влиян. Желт с оранжево- кроасным оттенком, тяжесть в пр подр в нач период болезни, печень увеличена, селезень увеличена, моча темн, кал светлый, уробилин сначало нет, потом может быть повышен, бил повышен за счет обеих фракций, алт, аст- высокая активность;; гемолит - появл в детском возрасте или подобн у родственн, лимонно-желт, кал не изм или темн, уробилин резко повышен, бил повышен за счет непрямого.

11. РХПГ- возможн посмотреть сост больш дуоден сосочка и преампулярной области и сам факт поступления желчи в ДПК

12. показания – была или есть желт, подозр на холедохолитиаз, оценка оператив вмешат, дуктогенн панкреатит. Противопоказания: невозможн визуализ фатеров сосок, аденома, рак фатер соска, о. Панкреатит, ОРВИ

13. ПСТ, извлечение камня или лапаротомия, холецистэктомия, интраопер холангиография, холедохолитотомия. Билеодигестивный анастомоз

14. холангиография

15. благоприятный

ЗАДАЧА № 26.

Больная 84 лет поступила в клинику с жалобами на тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения, интенсивные боли в верхних отделах живота, больше справа, периодически принимающие опоясывающий характер. Указанные жалобы появились после обильного приема жирной, жареной пищи. При осмотре – состояние тяжелое, кожные покровы желтые, влажные, склеры несколько иктеричны. Дыхание проводится во все отделы, жесткое, в нижних отделах выслушиваются мелкокалиберные хрипы. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС около 100 ударов в минуту, АД – 200/120 мм. рт. ст. Живот болезненный в правом подреберье и эпигастрии, там же определяются слабо перитонеальные симптомы. перистальтика вялая, газы отходят.В анамнезе неоднократные приступы печеночных колик.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие осложнения развились у пациентки?

3. Обоснуйте патогенез развития панкреатита у данного больного.

4. Какие дополнительные методы исследования помогут Вам в уточнении диагноза?

5. Составьте план лечения больной.

6. Какие обезболивающие препараты не рекомендуется назначать данной категории больных и почему?

7. Какие виды оперативных вмешательств Вы можете рекомендовать в данном случае?

8. Назовите малоинвазиные методы декомпрессии желчевыводящих путей.

9. Обоснуйте диетотерапию у больных с заболеваниями желчевыводящих путей.

10. ЖКБ, О холецистит, о дуктогенный панкреотит, холедохолитиаз, мех желт, ( стрикт фат соска?) Бронхит, ИБС, ГБ, МА, гиперт криз, (отек легких?)

11. холедохолитиаз, стриктура

12. дуктогенный, камень из холедоха закупорил фат сосок = нет оттока или стриктура. Повышен давл больше 40-60 мм вод ст= разрыв дуктоацинальных соединений = активация 6 a- фосфолипазы = актив трипсина = аутолиз подж жел = выброс токсич в-в

13. УЗИ, лаб ( как, б/х, амил, диаст, бил+фр, ЩФ, аст, алт), Кт, ЯМР, гастрроскопия с осмотром фат соска ( выбухает, воспален, стриктура или виден камень), РХПГ

14. подавление секреции поджел железы, голод, холод, покой, назогастральный зонд с постоянной аспирацией. Интроагастральный холод, 2 просвета : вливает и аспирирует, Н2 блокаторы ( сандостатин), цитостатики, глубокая – терапия на проекцию поджел жел, инфузии, спазмолитики, а/б.

15. морфин, омнопон вызывает спазм сфинктера Одди; можно промедол, фентанил

16. ПСТ, дренир холедоха назобилиарным дренажом или холецистэктомия с наложением билеодигестивного соустья

17. ПСТ, ЧЧПХстомия, лапароскопич холецистэкт

18. исключ продуктов стимул желчевыдел и жечеобразование, дробное питание

Ситуационные задачи по теме "заболевания поджелудочной железы"

ЗАДАЧА № 27.

Больному с неясным диагнозом «острого живота» выполнена лапароскопия, при которой выявлен геморрагический выпот в объеме 600 мл и множественные «бляшки» стеатонекроза на большом сальнике и брюшине.

Укажите:

1. Диагноз и форму заболевания.

2. Вероятные причины развития заболевания у данного больного.

3. Патогенез этого заболевания.

4. Какую рациональную тактику лечения Вы выберете в этой ситуации?

5. Цель назначения Н₂-блокаторов при этом заболевании.

6. Эндокринную функцию поджелудочной железы (какие ферменты и их роль в организме).

7. Возможные осложнения ДП у Вашего больного.

8. Показания к оперативному лечению панкреанекроза.

9. –геморрагический панкреонекроз ( много ферментов в крови-амилаза, липаза= аутолиз жировой ткани там, где она есть = парез окружающих тканей, вздутие живота.

10. –теории: аутоиммунная, инфекц, дуктогенная, токсич, комбинир. = алкоголь, болячка (свинка), повышение внутрипротокового давления ^ 40-60 мм вод ст, активация 6-a- фосфолипазы

11. Патогенез этого заболевания.

12. – лапароскопия+дренирование брюшной полости и сальниковой сумки= 2х просветный дренаж. Контрикал, гордокс, тразилол, сандостатин, новокаин, аминокапрон к-та ( цель –ингибирован протеаз, подавление секреции, холод, голод, покой), постоянный аспирацион назогастральн зонд, глубокая R- терапия на область поджелуд железы , фторурацил, метотрексат -цитостатики

13. –подавление секреции.

14. Эндокринную функцию – глюкагон и инсулин =гормоны обмена глюкозы (углеводн).

15. – перитонит, множеств абсцессы, забрюш флегмоны, псевдокисты, полиорганная недост

16. - безуспешн в теч 3 сут и налич осложнен.

ЗАДАЧА № 28.

У больного 45 лет, перенесшего 3 месяца назад панкреонекроз, имеются жалобы на тупые боли в верхних отделах живота после приема пищи. Состояние удовлетворительное. Температура нормальная. Кожные покровы обычной окраски. В легких везикулярное дыхание. Пульс 78 уд. в минуту. АД – 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания всеми отделами. В верхних отделах живота определяется объемное образование, умеренно болезненное, неподвижное. Перитонеальных явлений нет. Перистальтика отчетливая. Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови в пределах нормы.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. План обследования больного?

3. Ваше представление о механизме формирования объемного образования?

4. Исходы и возможные осложнения объемного образования?

5. Хирургическая тактика, возможные варианты оперативных вмешательств и более рациональная из них?

6. псевдокиста поджелудочной железы

7. УЗИ, гастроскопия ( деформация зад ст), КТ, R- контраст исслед жел, ДПК

8. инфильтрат, за счет сумки малого сальника, там скапливается жидкость (детрит), оттока нет

9. разрыв кисты, прободение в аорту, вскрытие в желудок

10. дренирование ( марсупелизация) анстомоз кисты с желудком или ДПК, на отключенной по РУ петле

Задача № 29.

Больной 56 лет поступил в клинику с жалобами на нестерпимый зуд кожи, ноющие боли в правом подреберье и эпигастральной области, слабость, упадок сил, отсутствие аппетита, наличие желтухи, которая появилась полтора месяца назад и интенсивно нарастает. Приступов сильных болей никогда не отмечал. При осмотре: склеры и кожа больного оливкового цвета, тургор кожи резко понижен, на ней множество расчесов. Живот мягкий. Печень увеличена. В правом подреберье пальпируется слегка болезненное образование, тугоэластической консистенции, овоидной формы, стул ахоличен. Уробилин в моче отсутствует. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта подкова 12-перстной кишки несколько развернута.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у данного больного.

3. Проведите дифференциальную диагностику между различными видами желтух.

4. Что такое симптом Курвуазье?

5. Какими мало инвазивными методами можно уменьшить желтуху?

6. Перечислите основные принципы хирургического лечения механической желтухи, радикальные и паллиативные вмешательства.

7. мех желт ( зуд, расчесы, оливк кожа+ постепен нараст= характ для опух= рак гол подж жел, с-п Курвуазье

8. КАК( Hb, соэ, лейко, сдвиг, б/х- бил, щф, аст, алт), УЗИ, маркеры рака Абилева-Татаринова на а фетопротеин, КТ, ЯМР, РХПГ,гастродуоденоскопия

9. механич – жкб в анамнезе, опер на жп, желтая с зеленоватым оттенком, выражен кожн зуд, боли в пр подреб интенсивн хар-тера, моча темная, кал светлый, уробилина в моче нет (при полной обтурации), билир повышен за счет прямого, ЩФ повыш, алт, аст, может быть, если желт долго ;; паренхимат – контакт с желт, инфекц заб, токсич влиян. Желт с оранжево- кроасным оттенком, тяжесть в пр подр в нач период болезни, печень увеличена, селезень увеличена, моча темн, кал светлый, уробилин сначало нет, потом может быть повышен, бил повышен за счет обеих фракций, алт, аст- высокая активность;; гемолит - появл в детском возрасте или подобн у родственн, лимонно-желт, кал не изм или темн, уробилин резко повышен, бил повышен за счет непрямого.

10. увел, б/б жел пузырь

11. ЧЧПХ, лапароскопич дренир

12. рад- панкреатодуод резекц + расшир лимфодиссекц+ химия, паллиатив- анастомоз- холедоходуодено, холецистоеюно, наружное дренир