3. Периферический рак легкого: этиология, диагностика, клиника, лечение.

Рак легкого, развивающийся из бронхиол и мелких бронхов, называется периферическим. Клинически он начинает проявляться только после прорастания в плевру и крупные бронхи. Именно этой причиной и обусловлена высокая смертность от этой формы онкологического процесса.

Формы: Кортико-плевральная форма, Полостная форма, Узловая форма.

Этиология: Развитие рака лёгкого связано с факторами окружающей среды, условиями производства, вредными привычками и индивидуальным стилем жизни. Канцерогенное действие на лёгочную ткань оказывают многие химические вещества: полициклические ароматические углеводороды, входящие в состав продуктов термической обработки угля и нефти (смолы, коксы, газы и другие вещества), некоторые простые органические вещества (хлорметиловые эфиры, винилхлорид и другие), металлы и их соединения (мышьяк, хром, кадмий). Среди факторов риска развития рака легкого необходимо отметить генетический аспект (три и более случаев развития рака лёгкого в семье), а также экзогенные (курение, загрязнение окружающей среды) и эндогенные факторы (возраст старше 50 лет, хронические лёгочные и эндокринные заболевания). Рак чаще возникает в правом лёгком (56%), преимущественно в верхней доле.

Клиника: Эта форма рака лёгкого долгое время прогрессирует без клинических симптомов, и, как правило, болезнь диагностируют довольно поздно. Первые признаки обнаруживают при появлении давления опухоли на рядом расположенные структуры и органы или прорастании их.

Наиболее характерными симптомами периферического рака лёгкого считают одышку и боли в грудной клетке.

Прорастание опухолью бронха сопровождается кашлем и кровохарканьем, хотя эти симптомы в отличие от центрального рака не считают ранними. Часто беспокоят признаки общего воздействия опухоли на организм: слабость, повышение температуры тела, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности и др.

В поздних стадиях заболевания, при распространении патологического процесса на крупный бронх и сужении его просвета, клиническая картина периферического рака становится похожей на таковую центральной формы болезни и результаты физикального обследования одинаковы при обеих формах рака лёгкого. Вместе с тем, в отличие от центрального рака, при рентгенологическом исследовании на фоне ателектаза выявляют тень самой периферической опухоли. При периферическом раке опухоль нередко распространяется по плевре с развитием плеврального выпота.

«Полостная» форма периферического рака бывает результатом некроза и расплавления тканей в центре опухоли. Пациента беспокоят признаки воспалительного процесса (кашель, необильное отхождение мокроты, кровохарканье, повышение температуры тела). Деструкцию опухоли чаще наблюдают у лиц мужского пола, в возрасте старше 50 лет, при больших размерах опухолевого узла.

Рак верхушки лёгкого — разновидность периферического рака. Клиническая картина болезни в этих случаях бывает обусловлена прорастанием опухолью купола плевры, плечевого сплетения, поперечных отростков и дужек нижних шейных позвонков, а также симпатического ствола.

Диагностика:

При установлении диагноза рака легких большое значение имеют все компоненты обследования больного - от сбора анамнеза и физикального обследования до рутинных и специальных методов обследования. В зависимости от клинических проявлений и анатомических особенностей роста опухоли применение тех или других диагностических методов проводится в определенной последовательности. Остановимся на обязательных и дополнительных методах обследования во время первичной и уточняющей диагностики рака легких.

Обязательные методы обследования:

1. Общеклиническое обследование.

2. Рентгенологическое исследование (стандартная рентгенография в двух проекциях, контрастирование пищевода, томография, компьютерная томография).

3. Бронхоскопическое исследование с биопсией.

4. Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов).

5. Трансторакальная биопсия опухоли (периферический рак).

6. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

7. Лабораторная диагностика.

В случае мелкоклеточного рака к обязательным диагностическим процедурам также относят:

1. Компьютерную томографию головного мозга.

2. Биопсию костного мозга.

3. Сканирование костей.

Дополнительные методы обследования:

1. Рентгенологические (бронхография, ангиография, компьютерная томография головного мозга, костей и тому подобное).

2. Хирургические (биопсия периферических лимфатических узлов, торакоскопия).

3. Биопсия костного мозга.

4. Сканирование костей.

Подчеркнем, что применение того или иного диагностического метода не является догмой. Например, цитологическое исследование мокроты нецелесообразно, если процесс верифицирован во время бронхоскопии или биопсии лимфатического узла.

Рентгенологические признаки, которые встречаются постоянно: наличие круглой тени в легких для опухолей, диаметр которых превышает 3-4 см.

Периферический рак размерами 1-2 см чаще представляет собой полигональную тень в легочной паренхиме, напоминая звездчатый рубец. Такая тень может обнаруживаться на фоне измененной или абсолютно нормальной легочной ткани.

Для периферического рака характерна нечеткость, размытость контуров тени. Опухолевая инфильтрация легочной ткани приводит к образованию вокруг узла своеобразной лучистости, что может обнаруживаться только в одном из краев новообразования. Полицикличноть контуров лучше всего выявляется на томограммах. На начальных стадиях заболевания тень чаще имеет вид инфильтрата, малоинтенсивная, состоит как-будто из 2-3 небольших облакообразных участков, которые сливаются, и только с ростом приобретает вид более однородного узла.

При наличии периферического рака легких может выявляться дорожка, которая соединяет ткани опухоли с тенью корня, обусловленная либо лимфогенным распространением опухоли-, либо перибронхиальным, периваскулярным ее ростом.

Периферический рак может проявляться стенозом или окклюзией бронха. С ростом опухоли в случае вовлечения в процесс субсегментарных или сегментарных бронхов возникает вентильный стеноз, гиповентиляция, а при полной окклюзии бронха - и ателектаз. В этот период клиническая и рентгенологическая картина периферического рака соот-ветствует картине центрального рака. В случае распада в опухолевом узле рентгенологическая картина может напоминать абсцесс легких.

Периферический рак рентгенологически следует дифференцировать от доброкачественных опухолей, пороков развития, туберкуломы, ограниченного пневмосклероза, солитарного метастаза опухоли другой локализации, абсцесса, отдельных форм микозов, кист и тому подобного.

Цитологическое исследование мокроты является одним из первых диагностических мероприятий, которое применяется у больных с легочной патологией. Этот метод позволяет выявить даже ранний рак легких (carsinomainsitu). Высокая эффективность цитологии мокроты для выявления рака может быть достигнута только последовательным четырех-пятиразовым исследованием (ежедневным или с промежутками в 1-2 дня). Особенно ценно цитологическое исследование мокроты, полученной после бронхоскопии. В таком случае диагностика заболевания возрастает до 94% - центрального и до 83% - периферического рака. Преимущество метода заключается в том, что его можно применять амбулаторно.

Лечение: Выбор метода лечения зависит от стадии болезни, гистологической структуры, сопутствующих болезней и др. Хирургическое вмешательство – основной метод лечения. По мнению большинства специалистов, лечение центрального рака правого легкого хирургическим методом показано на I-II стадии болезни. При более распространенных формах операция сочетается с химиотерапией и облучением. Лечение центрального рака левого легкого с помощью хирургического метода заключается в удалении единым блоком совместно с легким (или его частью) корня, жировой клетчатки, средостения, лимфатических узлов, расположенных на пораженной стороне.

Прежде, чем обсуждать вопрос о лечении заболевания, необходима тщательная диагностика и оценка состояния пациента. Тактика терапии решается в каждом конкретном случае индивидуально. К сожалению, нередко уже на первом обращении к врачу регистрируется неоперабельный рак. Больные, которые не получали лечение по каким-либо причинам, проживут не больше года. После радикальной операции выживаемость каждого третьего пациента достигает более 3 лет. Прогноз зависит от стадии болезни.