1.4.3. Проліферативне запалення

Проліферативне (син.: продуктивне) запалення характеризується переважанням проліферації клітинних елементів при слабо виражених процесах альтерації й ексудації. Цей вид запалення виникає при хронічній запальній реакції. Може бути дифузним і вогнищевим. Дифузне проліферативне (син.: інтерстиційне) запалення характеризується проліферацією клітин строми на значних ділянках органів і тканин. Вогнищеве проліферативне (син.: гранульоматозне) запалення характеризується утворенням в органах і тканинах вузликів щільної консистенції (гранульом). Утворення гранульом називають гранульоматозом (син.: грануломатоз).

За етіологією всі гранульоми поділяють на гранульоми встановленої та гранульоми невстановленої етіології. Гранульоми встановленої етіології, в свою чергу, поділяють на інфекційні та неінфекційні. До неінфекційних гранульом відносять пилові (гранульоми неорганічного та гранульоми органічного пилу), медикаментозні та гранульоми чужорідних тіл (гранульоми екзогенних чужорідних тіл (серед яких окремо виділяють паразитарні гранульоми) і гранульоми ендогенних чужорідних тіл).

За патогенезом всі гранульоми поділяють на не імунні (токсико-інфекційні та токсичні гранульоми) та імунні. Імунні гранульоми можуть бути з встановленою природою антигену та з невстановленою природою антигену. До імунних гранульом відносять гранульоми на основі реакції гіперчутливості негайного типу та гранульоми на основі реакції гіперчутливості уповільненого типу.

Окремо виділяють гранульоми змішаного характеру.

Патолого-анатомічні зміни. При дифузному проліферативному запаленні внаслідок розростання сполучної тканини органи збільшуються в об’ємі при збереженні форми, стають більш блідими та щільними. На розрізі знаходять розширені прошарки сполучної тканини та зменшення об’єму паренхіми. При значному пошкодженні розростання волокнистої сполучної тканини може призвести до рубцевого стягування органу чи тканини, внаслідок якого вони зменшуються в об’ємі, деформуються, їх поверхня стає нерівною (зернистою, бугристою тощо).

При гранульоматозному запаленні в органах і тканинах знаходять компактні вузлики різних розмірів, найчастіше округлої або овальної форми, які за своєю щільністю й кольором чітко відрізняються від оточуючих тканин. В їх центрі в частині випадків знаходять вогнище некрозу.

За морфологією всі гранульоми поділяють на специфічні (мають характерну для певної хвороби будову – туберкульозні, сапні, актиномікозні та ін.) та неспецифічні (не мають характерної будови).

Мікрокопічні зміни. При дифузному проліферативному запаленні в більшості випадків розмножуються переважно місцеві камбіальні клітини, з яких утворюються фібробласти, які в подальшому диференціюються в фіброцити. Фібробласти й фіброцити активно продукують колагенові волокна, в результаті чого відбувається новоутворення волонистної сполучної тканини, а з часом розвивається склероз з атрофією паренхіматозних елементів (цироз печінки, кардіосклероз). Рідше (при ураженні епітелію) відбувається розмноження епітеліальних клітин. Іноді розмножуються високо диференційовані паренхіматозні клітинні елементи. Проте розмноження епітеліальних і паренхіматозних клітин у порівнянні з фібробластами менш інтенсивне, оскільки ці клітини мають менший регенераторний потенціал.

На відміну від склерозу в вогнищі проліферативного запалення знаходять більш чи менш виражену запальну гіперемію та запальну інфільтрацію (в багатьох випадках слабо виражену). Інфільтрат представлений моноцитами, лімфоцитами й макрофагами. Альтерація тканин проявляється дистрофічними й атрофічними змінами паренхіматозних клітин.

При гранульоматозному запаленні в органах і тканинах знаходять гранульоми. Вони утворюються переважно в результаті трансформації клітин запального інфільтрату та (іноді) за рахунок вогнищевої проліферації клітин у ділянках запалення. Формування гранульоми відбувається в три етапи: 1) накопичення в вогнищі пошкодження моноцитів (моноцитарна гранульома); 2) трансформація моноцитів у макрофаги з агрегацією останніх; 3) метаплазія моноцитів і макрофагів в епітеліоїдні клітини (епітеліоїдна гранульома). Останні вважаються маркерами імунного механізму утворення гранульоми.

В багатьох випадках у гранульомі відбувається злиття епітеліоїдних клітин або макрофагів, у результаті чого утворюються гігантські (син.: велетенські) клітини чужорідних тіл, які можуть перетворюватись на гігантські (син.: велетенські) клітини Пирогова-Лангханса. Обидва типи гігантських клітин представлені єдиною цитоплазмою великих розмірів, в якій знаходиться від 2-х до 100 і більше ядер. У гігантських клітинах чужорідних тіл ядра розташовані в цитоплазмі рівномірно, а в гігантських клітинах Пирогова-Лангханса – переважно по периферії цитоплазми. Фагоцитарна активність клітин гранульоми по мірі їх диференціації знижується.

За мікроскопічною будовою гранульоми поділяють на незрілі (моноцитарна гранульома) та зрілі (всі подальші стадії формування гранульоми). Зрілі гранульоми, в свою чергу, поділяють на: 1) зрілі макрофагальні гранульоми (без гігантських та епітеліоїдних клітин; з гігантськими клітинами; з епітеліоїдними клітинами; з гіганстькими й епітеліоїдними клітинами) – гранульоми, формування яких зупинилося на другому етапі; 2) епітеліоїдноклітинні гранульоми (з гігантськими клітинами; з наявністю фіброзних змін; з наявністю казеозного некрозу; з наявністю фібриноїдного некрозу; саркоїдного типу) та 3) гігантськоклітинні гранульоми.

Моноцитарні гранульоми складаються з моноцитів, а в частині випадків містять й окремі макрофаги.

Макрофагальні гранульоми (син.: прості гранульоми, фагоцитоми) складаються переважно з макрофагів, між якими можуть розміщуватись окремі епітеліоїдні, гіганстькі клітини та (іноді) моноцити.

Епітеліоїдноклітинні гранульоми (син.: епітеліоїдоцитоми) складаються переважно з епітеліоїдних клітин. В частині випадків можуть містити невелику кількість гігантських клітин. На цій стадії формування гранульоми в її центрі може утворюватись вогнище казеозного чи фібриноїдного некрозу. Також можливе утворення невеликих осередків розростання волокнистої сполучної тканини в самій гранульомі або незначне розростання такої тканини в оточуючих тканинах з вростанням її тяжів всередину гранульоми (гранульома з наявністю фіброзних змін). Саркоїдні гранульоми містять клітини Пирогова-Лангханса. В цитоплазмі останніх та в цитоплазмі епітеліоїдних клітин знаходять особливі включення – астероїдні тільця (син.: тільця Шаумана). Гранульми без казеозного некрозу в центрі також називають гранульомами І типу, а з казеозним некрозом в Центрі – гранульомами ІІ типу.

Гігантськоклітинні гранульоми складаються переважно з гігантських клітин, між якими можуть знаходитись окремі епітеліоїдні клітини та (рідко) макрофаги.

В центральній частині пилових гранульом знаходять неорганічний чи органічний пил, а в центрі гранульом чужорідних тіл – чужорідні тіла. В паразитарній гранульомі між її клітинами виявляються еозинофіли. В центрі знаходяться живі, дистрофічно змінені, або повністю чи частково некротизовані паразити.

По периферії гранульом в частині випадків виявляється перифокальне запалення.

Закінчення проліферативного запалення. Дифузне проліферативне запалення в більшості випадків закінчується склерозом або цирозом органів і тканин. Гранульоматозне запалення може закінчитись повним розсмоктуванням гранульоми з утворенням на її місці тканини, яка була до пошкодження (повне загоюванням гранульоми з відновленням тканини), повним розсмоктуванням гранульоми з розростанням на її місці волокнистої сполучної тканини, яка утворює рубець (повне загоюванням гранульоми з утворенням рубця або фіброзна трансформація гранульоми), інкапсуляцією та петрифікацією гранульоми. При прогресуючому рості гранульоми може утворюватись псевдопухлина.