Задача 5

Больной А., 48 лет, обратился к участковому врачу поликлиники с жалобами на боли в области сердца. Боли носят колющий, давящий характер, возникают как при нагрузке (быстрая ходьба, резкие повороты туловища), так и в покое (длительное нахождение за рулем автомобиля), могут быть кратковременными, но могут длиться и в течение нескольких часов. Иррадиируют под левую лопатку. Для купирования боли пользуется валидолом, корвалолом, анальгином. Эффект от данных препаратов незначительный.

Подобные боли беспокоят в течение полугода. Обратился впервые.

В течение трех лет – транзиторные подъемы АД до 160/90 мм рт. ст. По этому поводу не обследовался, не лечился.

У матери – гипертоническая болезнь.

Курильщик.

Сопутствующие заболевания – язвенная болезнь, язва 12-перстной кишки, обострения заболевания 1-2 раза в год, последнее обострение 4 месяца назад, лечение амбулаторное, ФГДС контроль не проводился.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. АД 150/80 мм рт. ст. Пульс 80 в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, печень не увеличена. Отеков нет. Резкая болезненность при пальпации паравертебральных точек.

Вопросы

• Назовите заболевания, которые могут быть причиной кардиального болевого синдрома в данном случае.

• Составьте план обследования.

Необходимо проводить дифференциальный диагноз болей в левой половине грудной клетки:

• - с учетом наличия факторов риска атеросклероза возможна ИБС с атипичным болевым синдромом

• - возможно кардиалгии обусловлены гипертонической болезнью

• - учитывая характер болей и болезненность при пальпации паравертебральных точек - не исключается остеохондроз грудного отдела позвоночника с корешковым синдромом

• - возможно обострение язвенной болезни

План обследования –

• ЭКГ, суточное мониторирование, нагрузочные пробы- велоэргометрия, тредмилл; ЭХО КС, коронарная ангиография, биохимия- холестерин и липидный спектр

• для искл остеохондроза- рентгенограмма позвоночника, денситометрия

• для искл- заболеваний ЖКТ ( спаз пищевода, рефлюксы, язвенная болезнь) – ФГДС

• для искл заболев легких – рентгенограмма легких

Задача 6

Больной Т., 34 года.

В прошлом считает себя здоровым. Хронические заболевания отрицает.

Болен около 3-х месяцев. Заболел остро. Повысилась температура до 40 градусов, слабость, боли в мышцах. Заболевание расценено как грипп. Лечился амбулаторно – принимал аспирин, поливитамины, апмициллин в течение 7 дней. Однако температура сохранялась (подъемы до 39 градусов к вечеру с ознобами), отмечает снижение аппетита, прогрессирующую слабость, похудание (за 3 месяца около 7 кг). Обратился в поликлинику по месту жительства. В анализе крови: эритроциты 3,5 Т/л, гемоглобин 100 мг/л, лейкоциты - 12 г/л, СОЭ 30 мм/ч. В анализе мочи – относительная плотность 1011, белок - 0,2 г/л, эритроциты – 6-7 в поле зрения. Госпитализирован для уточнения диагноза.

При поступлении состояние удовлетворительное. Кожа бледная. АД 140/60 мм рт. ст. Пульс 76 в минуту, удовлетворительных свойств. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Грубый диастолический шум над всеми точками, больше на аорте. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, пальпируется нижний полюс селезенки. Отеков нет.

Вопросы.

• Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

• Составьте план обследования.

• Сформулируйте цели терапии, предложите схему терапии.

• Каковы принципы профилактики данного заболевания.

Первичный инфекционный эндокардит вероятно стрептококковой этиологии с поражением аортального клапана. Аортальная недоста­точность Иммуно-воспалительная фаза: гломерулонефрит.-????

Инфекц эндокардит на основании: интоксикационного синдрома – лихорадка, сниж аппетита, слабость, похудание.

Воспаление- анемия, лейкоцитоз, увелич СОЕ. Гломерулонефрит на основании- артериальная гипертензия, протеинурия, гематурия – нефритический синдром.-????-может просто проявления эндокардита

План обследования: - БАК- ревматоидный фактор, С-реакт белок; гемокультура- 3 раза забор венозной крови 20мл с интервалом в 1 час + чувчтвит к АБ. ЭКГ. Эхо-кг- вегетации.

2 больших критерия:выявл типич микроорган в крови, признаки на ЭХО

6 малых – предрасп факторы, лихорадка более38, эмболия бактериями, гломерулонефрит и ревмат фактор, гемокульт нетипичная, на эхо не типично

Обслед на пораж почек- моча,

Цели терапии – АБ-4-6 недель, в/в – пенициллин 20 млн ЕД / сутки за 4 раза, цефатоксим 6г/сутки за 3 раза + гентамицин 3 мг/кг/сутки в/м. показ к операции:- о. митрал и аортал регургит, о недостат серд, вегетации более 1см их рост на АБ, повторные эмболии.

Профилактика: амоксицилин – 2г за 1 час до вмешательства.