Задача 41

Больная, 28 лет, обратилась за медицинской помощью в связи с появлением образования в области шеи. 3 месяца назад заметила появление мягкого, эластичного безболезненного образования в надключичной области слева. Спустя 2 недели образование увеличилось в размерах в два раза, через неделю такое же образование появилось и справа, еще через 2 недели появились множественные мягкие небольшие узелки по передней поверхности шеи (вдоль m.sternoclaidomustoideus). С этого же момента отметила субфебрильную лихорадку, потливость в ночные часы. За 3 месяца похудела на 12 кг.

При осмотре состояние удовлетворительное. Определяются пакеты надключичных и передних шейных узлов: мягкие, эластичные, безболезненные, неспаянные между собой и с кожей, диаметром от 1 до 4 см. Пальпируются аксиллярные л/узлы справа диаметром 1–2 см. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 72 в мин., ритмичный. Тоны сердца отчетливые. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

Ан. крови: гемоглобин – 132 г/л (8,2 ммоль/л), эритроциты – 3,67 Т/л, ЦП – 0,84, лейкоциты – 5,2 Г/л, палочкоядерные – 2, сегментоядерные – 72, эозинофилы – 3, лимфоциты – 23, СОЭ – 34 мм/ч.

Выполнена биопсия шейного лимфоузла.

Морфологическое исследование шейного лимфоузла: нормальная структура лимфатического узла не прослеживается, множественные фиброзные тяжи формируют псевдофолликулы, среди клеток определяются в большом количестве крупные клетки с широким ободком цитоплазмы и полисегментарным ядром (лакунарные клетки Березовского-Штернберга).

Вопросы

• Ваше диагностическое представление.

• Этиология, патогенез данного заболевания.

• Какие синдромы описаны в клинической картине заболевания, какие еще проявления этих синдромов могут быть?

• Дифференциальный диагноз.

• Какое исследование необходимо для верификации диагноза, какие изменения ожидаете?

• Принципы стадирования заболевания.

• Принципы лечения, возможные современные методы лечения.

1. Лимфогранулематоз

2. Лимфогранулематоз= лимфома Ходжкина (ЛГМ) – опухолевый процесс.

Возрастные пики: 4-6 лет мальчики, 12-14 лет девочки и мальчики, 20-35 лет мужчины, 50-55 лет мужчины и женщины.

Более неблагоприятное течение в 50-55 лет у мужчин, более благоприятное у женщин в молодом возрасте – внутригрудная форма, нодулярный склероз.

Свойства опухолевых клеток: клоногенность, хромосомные абберации, гетеротранспортабельность, синтез ДНК.

Исходно думали, что это инфекционное заболевание (ТЗ инфекция – палочка Коха). В дальнейшем думали, что это аутоиммунное системное заболевание, затем, то что это опухолевое заболевание, маркером которого являются клетки Березовского-Штернберга.

Факторы, влияющие на течение заболевания: этнические, пол, возраст.

В развитых странах – более благоприятные формы. В Европе – часто, в Японии – реже. В более благоприятных, в более обеспеченных семьях преобладают девочки, в менее – мальчики болеют хуже.

Этиология:

- вирусная инфекция (вирус Эпштейна-Барра)

- генетическая предрасположенность

- иммунологическая теория

Теория Химеры – когда у плода Ли матери начинают давать мутацию – это дает инициацию роста опухоли у ребенка.

Предшественники: макрофаги, слияние МФ с Т и В Ли – макрофагально-лимфоцитарная природа.

3. Лимфоаденопатии с поражением внутригрудных л/узлов (м.б. увели­чение других групп л/узлов, поражение внутрибрюшных л/узлов может проявляться метеоризмом, болями в животе) и биологической актив­ности лимфогранулематоза.

Клиника:

Общие симптомы – слабость, повышение температуры, потливость, снижение массы тела на 10% за 3 мес от исходной массы тела, кожный зуд – их обозначают большой буквой Б. а если этих симптомов нет, то буквой А. маленькая буква б – наличие изменений в крови.

Дебют с шейных лимфоузлов: увеличивается 1 л/у с одной стороны шеи, затем либо регрессирует, либо увеличивается другой лимфоузел рядом с ним (он в центре) = с-м «виноградной грозди» - не спаяны м/у собой, плотные, б/б, различных размеров, затем поражаются другие группы л/у (заболевание прогрессирует).

Второй вариант дебюта по частоте – с внутригрудных л/у. У молодых женщин, м/б дискомфорт в грудной клетке, покашливание, одышка, может не чем не проявляться (обнаруживается при флюорографии).

Третий вариант в дебюте – забрюшинные л/у: метеоризм, запоры, болевой с-м (в пояснице). Паховые, брюшные л/у вследствие прогрессирования или рецидивирования.

Пути поражения органов: гематогенный, лимфогенный, прорастание опухоли в орган.

Варианты поражения органов: очаговое и диссеминированное (хуже) = 4 ст.опухоли.

Также могут вовлекаться в процесс следующие органы:

- легкие: боли в грудной клетке, одышка, кашель

- кости: поражаются тела позвонков поясничного отдела позвоночника, грудина, ребра, редко – трубчатые кости, боли в поясничном отделе, компрессионный с-м – парезы, параличи нижних конечностей. Когда поражаются трубчатые и плоские кости – оссалгии, боли в ногах, руках, при дыхании в грудной клетке.

- ЖКТ: желудок - диспепсия, боли в животе, кишечник – диарея, метеоризм, печень: тошнота, желтуха, рвота

- плевра: экссудативный плеврит – специфический для ЛГМ (чаще односторонний, прорастание опухоли, гематогенный путь) – боли, усиливаются при вдохе, при наклонах, одышка, ослабление дыхания, притупление перкуторного звука в нижних отделах

- костный мозг, селезенка – м/б диссеминированное и крупноочаговое поражение.

- щитовидная железа, кожа – редко.

4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Проводится с другими лимфаденопатиями - лимфомами, метастатическими поражениями лимфоузлов, туберкулезными поражениями лимфоузлов. Основной критерий - биопсия, и морфологическое исследование отпечатка биоптата.

5. Биопсия л/узла с описанием варианта лимфогранулематоза:

- лимфоидное преобладание: единичные клетки Березовского-Штернберга, большое количество Ли, ГЦ – более благоприятный вариант.

- нодулярный склероз: преобладание клеток Б-Ш, тоже более благоприятный.

- смешанно-клеточный ва­риант

- лимфоидное истощение: гигантоклеточный, Кл. Ходжкина, тяжелое течение.

КАК: лимфоцитопения, повышение СОЭ

б/х: повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ), альфа1, альфа2 глобулины повышены, увеличивается медь и щелочная фосфатаза и кальций.

Для определения стадии: рентген грудной клетки (определить стадию + исключить поражение легких), УЗИ всех л/у, брюшной полости, КТ, МРТ, сцинтиграфию селезенки, печени и скелета с технецием, лабораторные исследования. В анализах отражаются органные поражения. в/в урография – направлена на массу опухоли. Бронхоскопия, лапароскопия, бронхоальвеолярный лаваж, ангиография.

Показания к диагностической лапароскопии:

- ЛГМ при поражении только л/у брюшной полости или забрюшинного пространства с целью взятия биопсии для подтверждения диагноза

- поражение только органов брюшной полости (печени, селезенки) + биопсия

- всем больным, которым предстоит только лучевая терапия

- с 1 и 2-ой стадией заболевания, которые получат лучевую терапию.

Возможности лапаротомии: выполнение клиновидной биопсии печени, селезенки, мезентеральных л/у, если есть необходимость – спленэктомию.

6. Стадии:1- поражение одной группы л/узлов (чаще шейные справа), но расположены экстранодально, 2 - поражение несколь­ких групп л/узлов по одну сторону диафрагмы или изолированное по­ражение органа, 3 - поражение л/узлов по обе стороны диафрагмы и поражение органа, 4 - генерализованное поражение (множественная лимфоаденопатия, поражение печени, костного мозга).

7. Принципы лечения:

1)остановка прогрессирования процесса

2)предотвращение рецидивов

Используется:

1)лучевая: гамма лучи, мах доза 44 Грея:

- многопольная – не используется

- широкопольная – лучше: локальная (конгломерат л/у), селективная (облучается сам очаг + примыкающие к нему зоны), расширенная (облучение самого очага, зоны и участков метастазирования)

2)полихимиотерапия.

1-2 ст. – лучевая терапия (в зависимости от возраста, лабораторной активности, интоксикации)

Ст. 3-4 – лучевая терапия + ХТ

Учитывают противопоказания и показания к препаратам. Накануне выполняют анализы: КАК, ЭКГ, функцию почек и печени оценивают.