Вопросы.

• Сформулируйте предварительный диагноз. ИБС. Стенокардия напряжения, ФК3 ( а я думаю, что 2, так как при 3 он бы ходил только на 100-150 м и один лестничный пролёт). ГБ 3 стадии ( есть поражение органа-мишеня – это сердце с изменением его функционирования), степень 1?, риск 4 ( а я думаю, что 3,т.к. 3 и более ФР+ поражение ОМ+ 1 степень).

• Перечислите факторы риска данного заболевания, выделите факторы, имеющиеся у данного больного. Факторы, имеющиеся у данного больного: возраст 50 лет, курит, ИМТ28 – повышенного питания ( норма до 25), наследственность по материнской линии. Факторы риска данного заболевания: курение, алкоголь, дислипидемия( холестерин до 5, ЛПНП до 3, ТГ до 1.7 – норма), гиподинамия, стрессы, ожирение, объем талии ( у ж. более 80, у м. более 94 см), СД, наследственность, пол ( м), возраст( 45-50), сердечно-сос. заболнвания в анамнезе, питание( соль!).

• Составьте план обследования. КАК ( исключение полицетемии, которая может сопровождаться АГ); БАК ( липидный спектр, креатинин, мочевина, сахар, калий, натрий, кальций, хлориды, фибриноген, ЩФ, АлАТ, АсАТ, билирубин, общий белок + фракции, СРБ); ОАМ; моча на микроглобулинурию ( в норме менее 20); ЭКГ; ЭхоКС; ВЭМ; триплексное исследование бронхоцефальных артерий; рентген органов грудной клетки; суточное мониторирование; УЗИ органов бр.п.; консультация окулиста; больныф с АГ и болевым синдромом в грудной клетке показано проведение дипиридамоловой пробы для выявления ишемии миокарда или пробы с ФН.

• Каковы показания к коронарографии, показано ли это обследование для данного больного. Коронарография- это золотой стандарт, определяет степень стенозирования коронарных артерий. Показания: стенокардия напряжения 3, 4 ФК; перед операцией аортокоронарного шунтирования; людям опасных профессий( лётчики). Если он в последующем согласен на операцию, то да. Если у него 3ФК, то да. Если, как я думаю, 2ФК, то нет.

• Назовите основные принципы лечения данного заболевания. Изменение образа жизни, отказ от вредных привычек. Медикаментозная терапия ИБС и АГ, не допустить развития ХСН. В последующем, если больной согласен, то операция.

• Назовите препараты выбора для данного больного. Обязательно селективные БАБ- метопролол 50 мг 2 р/д ( предупреждает ИМ и внезапную смерть) , симвостатин ( вазилип) 20 мг, изосорбид-5-мононитрат ( пектрол) при приступе под язык; аспирин ¼ н/н.; ? индапамид 2.5 мг ( тиазидоподобный диуретик).

• Каковы основные принципы первичной профилактики данного заболевания. Нормализация массы тела, полный отказ от курения, ограничение соли, алкоголя, подвижный образ жизни ( аэробная нагрузка).

Задача 11

Больная М., 40 лет. Со слов пациентки, она с 15-ти летнего возраста наблюдается в поликлинике у ревматолога по поводу порока сердца. Длительное время никаких жалоб не было. Последние три года стала отмечать одышку при быстрой ходьбе, сердцебиения.

Настоящее ухудшение в течение двух недель - усилилась одышка, она стала появляться при обычной ходьбе, подъеме на первый этаж лестницы, усилились сердцебиения. Госпитализирована для уточнения диагноза.

При поступлении состояние удовлетворительное. Умеренный цианоз губ. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 88, аритмичный, сниженного наполнения. ЧСС 110. Границы относительной сердечной тупости – справа – на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, сверху – нижний край IIребра, слева – по средне-ключичной линии. При аускультации – громкий первый тон, систоло-диастолический шум на верхушке, здесь же трехчленный ритм. ЧД 20 в минуту. Над легкими ясный легочный звук. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Отеков нет. Коленные суставы увеличены в объеме, кожа над ними горячая.

На ЭКГ - фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма, признаки гипертрофии левого желудочка.

Вопросы

• Сформулируйте предварительный диагноз.

• Составьте план обследования.

• Какие изменения внутрисердечной гемодинамики происходят при данном пороке, этапы его компенсации.

• Сформулируйте цели терапии данного больного, какова тактика лечения данного нарушения ритма

• Каковы показания для хирургической коррекции данного порока сердца.

• Объясните принципы первичной и вторичной профилактики данного заболевания

Повторная ревматическая лихорадка (миокардит, артрит). Комбинированный митральный порок сердца: стеноз и недостаточ­ность. Хроническая сердечная недостаточность 2А стадии и 2 ФК(незначит огранич физ активности). Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолический ва­риант.

Обследование: ЭКГ,- гипетрофия ЛП- Р-митрале; рентген легких- венозная легочная гипертензия-усиление рисунка; ЭХО-КГ-

БАК- АСЛ-О-, ЦИК, С-БЕЛОК, фибриноген.

Гемодинамика при стенозе- препят току из ЛПвЛЖ, гипетрофия ЛП = дилятация и предсердные аритмии,

Гемодинамика при недостаточности-патологич ток крови из ЛЖ в ЛП, повышение давления в малом круге и легочная гипертензия

Восстановление ритма не показано т.к уже имеется дилятация ЛП, неизвестная давность наруш ритма( более 6 мес), постоянная форма. Если нужно то амиодарон 15 мг/кг в/в болюсно. Для профилактики тромбов антикоагулянты – варфарин 2.5 мг *2таб.

Показания к хирургическому лечению- выраж клиника- лег гипертензия, отек легких, тромбоэмболия, критический стеноз менее 1 см (норма 4-6см) Абсолюное показание 3-4 ФК.

Бицилинопрофилактика- ежегодно

В-блокатор- атенолол 25 мг/сут, диуретик- спироналоктон, и-апф- эналаприл.