Задача n 23

Больной Р., 49 лет, инвалид IIгруппы в течение 3 лет, поступил в клинику с жалобами на приступы удушья, чаще по ночам, кашель с небольшим количеством мокроты. В течение 20 лет страдает мигренью, по поводу чего принимал анальгин. В последние полгода после приема анальгина отметил появление насморка и затруднение дыхания. Неделю назад после в.м. введения анальгина развился тяжелый приступ удушья, госпитализирован.

5 раз оперирован по поводу полипозного этмоидита и рецидивов полипов носа. Мать и сестра страдают мигренью. Не курит.

При поступлении состояние удовлетворительное, дыхание затруднено, при аускультации легких много сухих рассеянных хрипов. Другие органы и системы без патологии.

Анализ крови: Э – 5,2 Т/л, Нв – 9,6 ммоль/л., Л – 7,5 Г/л, Э – 2%,

С – 66%, Л – 22%, М – 9%, СОЭ – 5 мм/час. Сиаловые кислоты 234 ед.опт.пл., реакция на С-реактивный протеин – 2 , кислая фосфатаза – 39 ед.

Рентгенограмма грудной клетки без патологии. На рентгенограммах придаточных пазух носа определяется затемнение обеих гайморовых пазух носа и клеток решетчатого лабиринта.

Консультация отоларинголога: вазомоторно-полипозная риносиносинусопатия.

При бронхоскопии – двусторонний эндобронхит IIст. активности воспаления. Цитология мокроты без признаков воспаления. Патогенной флоры в мокроте не обнаружено. Данных за вирусную инфекцию не получено.

Исследование функции внешнего дыхания: значительные нарушения вентиляционной способности легких по обструктивному типу. После ингаляции беротека – частичная обратимость нарушений.

На ЭКГ- диффузные изменения в миокарде.

Аллергологичечское обследование выполнено в фазу ремиссии: повышенной чувствительности в пыльцевым, бытовым и эпидермальным аллергенам не выявлено.

Вопросы:

1. Ваше диагностическое представление.

2. Лечение.

Аспириновая бронхиальная астма, тяжелое течение, ухудшение. Полипозный этмоидит. Гайморит.

Лечение астмы как обычной + избегать контактов с салицилатами.

Легкая- в2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол)-в виде карманных аэрозолей + ИГКС (будесонид=пульмикорт 100-300мкг).

Средняя – ИГКС- 800-1200мкг + В2-прологнгир (формотерол, сальматерол). Есть комбинации – симбикорт-(будесонид+формотерол).

Тяжелая- ИККС-1200-2500мкг. В2агонист короткого+М-холинолитик=беродуал. В2-агонист длительного. На выбор- системные ГКС или теофилины или антилейкотриеновые

Задача n 24

Больная Н., 44 лет, поступила с жалобами на одышку, кашель с мокротой, тошноту, рвоту, отеки на лице, ногах. В течение 20 лет страдает хр. обструктивным бронхитом. Лечилась антибиотиками, бронхолитич. препаратами. 8 лет назад появилась протеинурия (3,3 г/л), которая сохранялась в последующие годы. Последние 3 года стало появляться А/Д до 180/100 мм рт.ст. Последние 5 месяцев состояние ухудшилось, появились отеки, тошнота, рвота, увеличилось количество мокроты (характер ее гнойный), субфебрильная температура. Дома принимала дигоксин, 0,25 мг х 3 р. в день, фуросемид 40 мг 2 р. в неделю. Состояние не улучшилось, была госпитализирована. Состояние при поступлении тяжелое. Выраженные отеки голеней, поясничной области, одутловатость лица. Кожа и слизистые бледные. ЧД – 28. В легких с обеих сторон в нижних отделах укорочение перкуторного звука, здесь же на фоне ослабленного дыхания разнокалиберные влажные хрипы. Сердце увеличено влево до срединно-ключичной линии. 1 т. приглушен. Акцент II т. на аорте. Пульс – 100 уд. в 1 мин., ритмичный, А/Д 140/90 мм рт.ст. Живот вздут, асцит. Печень на 2 см. ниже реберной дуги. Язык суховат, обложен.

ЭКГ – синусовая тахикардия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Анализ мочи : уд. вес – 1006, белок – 9,0 г/л, Л – 5-6 в п/зр., Э – единичные.

Суточная протеинурия – 6,6 г/сутки.

Анализ крови: Э- 2,5 Т/л, Нв – 3,6 ммоль/л., цветной показатель – 1,0, лейкоциты – 9,0 Г/л, лейкограмма – норма, СОЭ – 60 мм/ час.

Креатинин – 460 мкмоль/л, мочевина – 11 ммоль/л, общий белок – 58 г/л, Л – 35, L1-5, L2-15, β-20, ﻻ-25 отн.%.

Вопросы:

1. Ваше диагностическое представление.Хронический обструктивный бронхит, обострение ( относится к ХОБЛ). Амилоидоз почек. Амилоидоз почек. Нефротический синдром. ХПН 2 стадии ( 2В стадия, креатинин 450-700 мкмоль/л).

2. Какие исследования помогут уточнить характер поражения почек? Исследование слизистой оболочки десны, щеки, прямой кишки или пжк на амилоид; выполнение биопсии почек.

3. Ваша лечебная тактика? Лечение обострения хронического обструктивного бронхита: бронходилататоры- ипратропия бромид ( М-холиноблокатор) короткого действия = атровент по 40 мкг 4 р/д ч/з небулайзер, можно применять в комбинации с В2-АМ – сальметерол = серевент 50 мкг 2 р/д; муколитики ( строго запрещено сочетание с противокашлевыми препаратами) ацетилцистеин, бромгексин, амбраксол ( сироп, по 10 мл 3-4 р/д во время еды, запивая водой в первые 2-3 дня, затем по 5 мл 3 р/д); антибиотики – аминопеницилины ( ампицилин, амоксицилин- 1500-2000 мг/д в 3-4 приёма), макролиды, фторхинолоны. Терапия при 2 стадии ХПН: диета- ограничение белка, калия, фосфора, жидкости; коррекция фосфорно-кальциевого обмена; коррекция анемии( эритропоэтин- реконморн-человеческий эритропоэтин 2000 МЕ по 2р/нед п/к в обл. живота + венофер 1 ам 100 мг железа 2 р/нед в/в кап); альмагель( связывает и выводит фосфор из организма); 10% глюконат кальция в теч 5 дней 1 раз в день; лактулоза по 15 мл 3 р/д; бикарбонат натрия 4.2% максимум 200 мл за 1 раз( ! кровь на кислотно-основное состояние); коррекция АГ- ингибиторы АПФ ( эналаприл 40 мг/д ) , но контролируем уровень калия, если он 5.7, то отменяем; профилактика остеопороза- кальций 1.5, Д3 800-1000 ЕД/д. При нарастании нефротического синдрома диуретики( лазикс, фуросемид).