Задача 12

У мужчины 40 лет впервые при плановом профилактическом осмотре на предприятии зафиксированы повышенные цифры АД.

Считает себя практически здоровым, жалоб не предъявляет, хронические заболевания отрицает. Работает инженером-технологом.

Наследственность по сердечно–сосудистым заболеваниям не отягощена.

При осмотре – состояние удовлетворительное. Рост 182 см. Вес 95 кг. Распределение подкожно–жирового слоя равномерное. Кожа чистая. АД 200/130 мм рт.ст. на обеих руках. Пульс 82 в минуту, ритмичный, симметричный, повышенного наполнения, напряжен. Пульсация сосудов на тыле стопы сохранена. При аускультации сосудов шеи, подвздошных артерий шумов нет. В околопупочной области слева слышен сосудистый шум. Границы относительной сердечной тупости: справа в 4 межреберье по краю грудины, слева на 1 см кнаружи по среднеключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца отчетливые, акцент 2 тона на аорте, шумов нет. Над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Отеков нет.

В поликлинике проведено следующее обследование:

Общий анализ крови – гемоглобин 120 мг/л, эритроциты 4,1 Т/л, лейкоциты 5,5 г/л, СОЭ 12 мм/ч.

Общий анализ мочи – относительная плотность 1012, белок – 0,03 г/л, сахар – нет, лейкоциты – 0–1 в поле зрения, эритроцитов нет.

Калий – 2,7 ммоль/л. Глюкоза натощак – 5,0 ммоль/л, креатинин – 98 мкмоль/л, общий холестерин – 5,2 ммоль/л

ЭКГ – синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка.

Рентгенограмма грудной клетки – в легких без очаговых и инфильтративных изменений, умеренное расширение тени сердца влево.

Осмотр глазного дна – генерализованное сужение артерий сетчатки.

Начата терапия атенололом 100 мг/сут, на этом фоне сохраняется артериальная гипертензия – АД 180/100 мм рт.ст.

Вопросы

• Сформулируйте предварительный диагноз. Симптоматическая АГ ( генез необходимо установить при исследовании, скорей всего реноваскулярная- стеноз почечной артерии, т.к. выслушивается систолический шум в проекции левой почечной артерии).

• Какие данные анамнеза, объективного осмотра и приведенных дополнительных методов исследования позволяют заподозрить определенный генез артериальной гипертензии, какие причины артериальной гипертензии можно исключить в данном случае. Наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям у пациента не отягощена. Абдоминального ожирения нет. Необходимо подробно расспросить больного про факторы риска, способствующие развитию эссенциальной АГ ( питание, курение, СД и другие сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе, физическая активность, стрессы), если у него факторов риска нет, то направить диагностический поиск на установление генеза вторичной АГ. Так как у больного при аускультации артерий обнаружен систолический шум в проекции левой почечной артерии, что говорит о ее стенозе, то следует заподозрить реноваскулярную форму АГ. При биохимическом анализе крови выявили гипокалиемию ( норма 3.6-6.3 ммоль/л), что позволяет заподозрить первичный гиперальдостеронизм ( с.Кона) – эндокринная причина АГ. Также у больного выявили акцент 2 тона над аортой, что говорит о наличии АГ и м.б. при склеротических изменениях её стенок со снижением эластичности. Также выявили белок в моче 0.03 г/л, что позволяет заподозрить ренопаренхиматозную форму АГ.

• Составьте план обследования для уточнения причины артериальной гипертензии. Исключение с.Кона: была бы клиника ( миалгии, судороги, мышечная слабость, полиурия, полидипсия ) ; нарушение толерантности к глюкозе при исследовании сахара в крови; гипокалиемия; высокий уровень альдостерона; УЗИ, КТ,МРТ- визуализация аденомы коры надпочечников. Ренопаренхиматозная форма АГ: причины- ХГН, нефросклероз, диабетическая нефропатия, хрон.пинлонефрит, амилоидоз, врождённые аномалии развития; необходимо провести УЗИ( двусторонние уменьшение и сморщивание почек), биопсия, ОАМ ( стойкая протеинурия ! ). Реноваскулярная форма: вследствии атеросклероза почечных артерий; необходимо проверить липидный спектр крови ( в норме общий холестерин д.б. менее 5.2 ммоль/л), УЗИ почек, ангиография. При приёме иАПФ будет ухудшение. Лечение: стентирование или шунтирование; диуретики, антаг. кальция – амлодипин 5 мг/сут ( 3 поколение дигидропиридиновых), альфаАБ.