4. Дифференциальная диагностика:

1)СКВ – чаще всего в период лето-весна 9триггерным моментом м/б инсоляция). Поражения кожи – на лице эритематозная бабочка (на крыльях носа, надбровные дуги). Мраморная кожа. Расширенные вены. В полости рта м/б энантема. Суставной с-м. маркеры – волчаночные клетки, антинуклеарный фактор, Ат к спиральной ДНК.

2)острый ГН

3)амилоидоз почек развивается, как правило, у больных, длительно страдающих хроническими заболеваниями (туберкулезом различной локализации, бронхоэктатической болезнью, абсцессом легких, остеомиелитом, РА и др.). Диагностическое значение могут иметь данные биопсии подслизистого слоя прямой или сигмовидной кишки, губы, проб с конгорот, метиленовым синим.

5. Лечение

Больные с обострением госпитализируются, постельный режим. Диета с ограничением белка. Нефротическая форма – ГК (пульс-терапия по 1г в/в в течении 3-х дней, затем по 1-1,5 мг/кг в течении 7-10 дней, затем опять (мах до 12г)) + иАПФ (лизиноприл 10 мг/с) + статины (симвастатин 10 мг/кг), диуретики (фуросемид 40 мг/с, можно увеличить до 80-120 мг/с).

Принципы лечения ХГН:1)иммуновоспалительный процесс д/б подавлен – ГК, цитостатики, дезагреганты – действие на обратимые процессы. 2)Необратимые процессы (склерозирование) – ингибиторы АПФ, статины.

ГК – показаны при нефротическом с-ме. При ГН, сопровождающийся АГ – не назначают ГК. Если терапия ГК невозможна, назначают цитостатики (циклофосфан, циклофосфамид 10 мг/кг).

6. Экспертиза:полечим на больничном.

Задача n 20

34-летний мужчина обратился к врачу для заполнения санаторно-курортной карты и был госпитализирован для обследования. В возрасте 5 лет впервые перенес левостороннюю пневмонию и с тех пор постоянно кашляет. Многократно весной и осенью имели место подъемы температуры, сопровождавшиеся болями в левом боку. Обычно выделяет около стакана мокроты за сутки, преимущественно по утрам. В промежутке между обострениями отмечает умеренную одышку при быстрой ходьбе. В период обострений одышка значительно усиливается.

Физикально: состояние удовлетворительное, умеренный цианоз лица, концевые фаланги не изменены. При перкуссии грудной клетки коробочный звук, нижняя граница легких опущена, подвижность легочного края значительно уменьшена. Дыхание над всей поверхностью жесткое, слева ниже угла лопатки регистрируются звучные крупно-пузырчатые хрипы.

Лабораторные данные: эритроциты – 5,1 Т/л, гемоглобин – 9 ммоль/л, цветной показатель – 0,88, лейкоциты – 9,1 Г/л, э – 1, п – 7, с – 68, л – 19, м – 5, СОЭ – 19 мм/час.

Анализ мокроты: количество – 160 мл., цвет – зеленый, характер – гнойная с неприятным запахом, консистенция тягучая, нейтрофильные лейкоциты – 100-150 в поле зрения, эпителиальные клетки в небольшом количестве.

Анализ мочи: удельный вес – 1018, цвет – желтый, реакция – кислая, белок – следы, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты – единичные в препарате.

Вопросы:

1. Ваше диагностическое представление. Бронхоэктатическая болезнь, обострение.Бронхоэктазы в нижней доле левого лёгкого. Диффузный пневмосклероз. Эмфизема лёгких. ДН 2 степени.

2. Какие из приведенных ниже методов исследования целесообразно применить: РКТ- позволяет достоверно диагностировать бронхоэктазы.

а) бронхоскопия, б) томографию, в) бронхографию?

3. Рекомендации по лечению в период обострения болезни. Антибиотики на 14 дней: эмпирически назначают ампициллин 250-500 мг внутрь каждые 6 часов, альтернатива- фторхинолоны- ципрофлоксацин 250-500 мг 2 р/д, можно ЦП 2 пок – цефуроксим по 500 мг 2 р/д. Постуральный дренаж( ручной вибрационный массаж, гимнастика). Муколитики- ацетилцистеин 600 мг 1 р/д, амброксол 30 мг 3 р/д, при обструкции препарат выбора- ипротропиум бромид ( М-холинолитик) 40 мкг 3р/д. Дезинтоксикационная терапия. ЛФК. ФИЗИО в период ремиссии – микроволновая тер, электрофарез с хлоридом кальция. Сан-кур леч. Хирургическое лечение- удаление наиболее нагноившихся участков бронх дерева.