Задача 39

Больная, 38 лет, поступила с жалобами на выраженную слабость, одышку при минимальной нагрузке, лихорадку до 38,5С, частые носовые кровотечения, гиперплазию десен.

В течение 2 недель отметила прогрессивное ухудшение состояния: нарастание слабости, появление выраженной одышки, частые носовые кровотечения, температура тела повысилась до фебрильных цифр. До настоящего ухудшения обращалась к стоматологу в связи с гиперплазией десен. Похудела за последние 2 месяца на 8 кг.

При осмотре состояние тяжелое. Одышка при разговоре. Кожные покровы бледные, на бедрах подкожные кровоизлияния различного диаметра (от 2 до 15 см). Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, мягкие, эластичные, безболезненные, диаметром 1–1,5 см. АД 110/60 мм рт. ст. Пульс 120 в мин., ритмичный. Тоны сердца отчетливые, систолический шум во всех точках. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под реберной дуги на 2 см, селезенка не увеличена.

Ан. крови: гемоглобин – 48 г/л (2,9 ммоль/л), эритроциты – 1,8 Т/л, ЦП – 0,76, ретикулоциты – 2%о, тромбоциты – 16,8 Г/л, лейкоциты – 36,4 Г/л, бласты – 56, сегментоядерные – 6, лимфоциты – 32, моноциты – 6, СОЭ – 62 мм/ч.

Вопросы

• Ваше диагностическое представление.

• Этиология, патогенез данного заболевания.

• Какие синдромы описаны в клинической картине заболевания, какие еще проявления этих синдромов могут быть?

• Методы исследования, необходимые для установления диагноза.

• Принципы медикаментозного лечения, классификация препаратов, возможные побочные эффекты терапии.

• Возможные современные методы лечения.

1. Острый лейкоз

2. Острый лейкоз(ОЛ) – развивается в результате соматической мутации клетки предшественницы гемопоэза 1-3 поколения. Первично поражается костный мозг, бластные клетки вытесняют нормальные ростки и выходят на периферию, образуют лейкемические инфильтраты в органах.

2 возрастных пика ОЛ: 3-5 лет, 60-65 лет.

Классификация ОЛ:

1)миелобластный

2)лимфобластный

Субстратом являются молодые бластные формы.

Выделяют: моноклоновую стадию и поликлоновую.

Причины неизвестны, но выделяют факторы:

- у детей с с-мом Дауна

- вирусная теория (вирус Эпштейна-Барра)

- у людей, которые получали лечение цитостатиками, радиолечение.

- профессиональные факторы (при перегонке нефти, бензольные производства, Чернобыль)

- наследственная предрасположенность

Классификация ФАБ – франкоамериканобританский, в зависимости от степени дифференцировки:

1. острые миелобластные лейкозы:

М0 – не диффернцированный

М1 – без дифференцировки

М2 – с дифференцировкой

М3 – промиелобластный

М4 – миеломонобластный

М5 – монобластный

М6 – эритробластный

М7 – мегакариобластный

Чем более дифференцированы, тем более благоприятно протекают, но протекают с поражением ЦНС (нейролейкемией).

2. острые лимфобластные лейкозы:

- Пре В

- пре Т

- Т

- В

Для детей лимфобластные лейкозы более благоприятны.

3. Гиперпластический синдром, опухолевой интоксикации, замещения нормального кроветворения с анемической гипоксией и тромбоцитопенией (м.б. кожный геморрагический синдром).

1)синдромы, обусловленные ростом опухоли в костный мозг:

- анемический с-м (гипохромная анемия при кровотечениях)

- геморрагический (петехиальная сыпь, геморрагические инсульты, ЖКТ кровотечения, носовые, десневые, подкожные кровоизлияния)

- инфекционные (герпес, пневмонии, грибковые, ОРВИ, некротические ангины)

2)синдромы, обусловленные ростом опухоли на периферию:

- гиперпластический (увеличение печени, селезенки, лимфоузлов (

- интоксикационный (лихорадка, снижение массы тела)

- оссалгия (особенно в трубчатых, в позвоночнике)

- нейролейкемия (поражение ЦНС, общемозговая симптоматика)

- поражение яичек

- лейкемиды кожи (специфические узелки)

- поражение легких

- очаговые изменения миокарда (м/б диффузные)

- почки

- ГТ тимуса

4. Методы исследования:

Исследование костномозгового пунктата – стернальная пункция, для подтверждения диагноза ОЛ, д/б бластная трансформация костного мозга, бластов не менее 30%. Вариант ОЛ пока еще определить не можем.

Цитохимическое исследова­ние – из костного мозга; в цитоплазме бластных клеток находятся ферменты, которые выявляются с помощью цитохимических реакций:

М0 – все реакции отрицательные

М1,2,3 – положительные реакции на миелопероксидазу

М4 – «+» на миелопероксидазу и «+» на неспецифическую эстеразу

М5,6,7 – «+» на неспецифическую эстеразу

Т – «+» ШИК реакция, «+» на гликоген, «-« на миелопероксидазу и неспецифическую эстеразу

Иммунофенотипирование – основано на обнаружении СД-кластеров дифференцировки.

Цитогенетическое исследование.

Рентгенограмма грудной клетки – увеличение внутригрудных лимфоузлов, состояние легких.

Исследование ликвора (люмбальная пункция) – бластные клетки – нейролейкемия (при миелобластном лейкозе: миеломонобласты, эритро- и монобласты, а при лимфолейкозе – все формы)

УЗИ брюшной полости.

ЭКГ, ЭХО-КС (поражено ли сердце)

б/х: в зависимости от того, поражены ли почки, печень.

КАК: панцитопения с лейкемическим провалом, СОЭ повышено. Ле у больных с ОЛ м/б нормальными, снижены, повышены. Хуже когда гиперлейкоцитоз и выраженная тромбоцитопения, менее благоприятно.

5. Лечение:

Острого миелобластного лейкоза:

1)индукционная терапия – программа «7+3» (дни) 7 – цитарабин, 3 – рубомицин

2)консолидация – «7+3» 2 курса с интервалом в 2 недели

3)поддерживающая терапия – «7+3» в течении года каждые 1,5-2 мес, параллельно проводим профилактику нейролейкемии (миеломонолимфобластный лейкоз). Либо «5+3» с интервалом в 2 недели.

Критерии ремиссии:

- бластные формы в костном мозге: полная (менее 5%), неполная ремиссия (более 5%)

- на периферии Ле д/б не менее 1,5*10⁹ г/л

- Тр не менее 100*10⁹г/л

Профилактика нейролейкемии: метотрексат + облучение головы в дозе 2-4 Грея.

Рецидив – более 30% бластов:

1)ранние – развиваются на фоне проводимой химиотерапии

2)поздние – после лечения

Выздоровление – в течении более 5 лет нет рецидива.

Острый лимфобластный лейкоз:

1)группа стандартного риска ( с 30*10⁹/л) – т.е. отсутствует гиперлейкоцитоз.

- протокол ВМФ – преднизолон, циклофосфан

- консолидация – цитарабин + этапозид

- поддерживающая терапия – метотрексат в течении 2-х лет.

2)группа высокого риска – используются повторяющиеся циклы полихимиотерапии + профилактика нейролейкемии всегда.

Сопроводительная терапия:

- а/б широкого спектра действия

- переливание тромбоцитарной массы

- колонии стимулирующий фактор

- переливание эритроцитарной массы

- больного помещают в отдельный бокс, который должен проветриваться, убираться, больной должен ходить в маске, бахилах, колпаке, контакт с другими людьми запрещен.

Контроль: КАК, ОАМ, б/х, ЭХО-КС, ЭКГ, рентген легких.

Исходы: смерть, выздоровление, ремиссия, рецидив.

Более благоприятно протекает острый лимфобластный лейкоз у детей.

Выздоровление зависит от типа лейкоза, пола – у мужчин менее благоприятно, более старший возраст.

Самый неблагоприятный – острый эритробластный и мегакариобластный.

Погибают от тяжелых инфекционных осложнений – пневмонии, геморрагический с-м.

Трансплантация: алло- и аутотрансплантация. В период ремиссии пересаживают. Развивается реакция – трансплантат против хозяина – назначают циклоспорин А (угнетает функцию Т-хэллперов – препарат вырабатывает Ат против трансплантата). Контроль: концентрация в крови препарата. Побочные эффекты: аллопеция, АГ, нефротоксичен, гепатотоксичен, дорогой препарат.