Задача 2

Больная В., 35 лет, жалуется на нарушение стула (10 раз в сутки), кал кашицеобразной консистенции, со значительной примесью алой крови. Кроме того, беспокоит повышение температуры до 39⁰, слабость, похудание, снижение работоспособности. Больна в течение 3-х лет, когда появилась диарея с кровью, умеренно выраженная. За медицинской помощью больная не обращалась. За время болезни имели место периоды хорошего самочувствия без диареи с кровью. Однако за 3 года болезни больная перенесла 3 обострения. Мать больной умерла в возрасте 40 лет (кишечное кровотечение).

Ухудшение самочувствия больная отмечает в течение последнего месяца – появилась значительная примесь крови в стуле, частота стула изменилась с 2 раз до 10, стала беспокоить слабость, повысилась температура тела.

При объективном исследовании: больная пониженного питания, рост 180 см, вес 49 кг. Кожные покровы чистые, бледные. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 98, границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме. АД 100/60. Перкуторно легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется, отеков нет.

При обследовании получены следующие данные:

Ан.крови клинический: Нв 80 Г/л, Эр 3,1 Т/л, цп 0,7, Лк 10 Г/л, п-4, с-75, э-2, м-1, л-18, СОЭ 68 мм/час. Копрограмма: Кал неоформленный, с прожилками алой крови, мышечные волокна +, нейтральный жир -, крахмал +, клетчатка +, эритроциты покрывают все поле зрения.

Вопросы

• Ваше диагностическое представление

• Этиология, патогенез данного заболевания

• План обследования. Какие изменения выявляются при ректороманоскопии? С какой целью назначается фиброколоноскопия?

• Дифференциальная диагностика синдрома диареи с кровью

• Осложнения данного заболевания.

• Терапия. Показания к оперативному лечению

• Прогноз

1. Неспецифический язвенный колит, хроническое рецидивирующее те­чение, тяжелое обострение, активность 3 степени.

2. НЯК — это некротизирующее воспаление слизистой оболочки толстой кишки неизвестной этиологии, бо­лее часто поражающее левую половину, дистальные отделы толстой кишки (прямую и сигмовидную кишки).

Классификация НЯК:

По течению:

- острый (молнееносный) 5%

- хронич. Рецидивирующий 85%

- .хронич. непрерывное 10%

Индекс клиничекой активности

кретирий	1	2	3
Частота дефекации	<4	4-6	>6
Кровь в кале	+	++	+++
лихорадка	нет	37С	>37,5С
Hb г/л	>110	90-100	<90
СОЭ,мм/ч	<30	30-50	>50

По локализации процесса различают дистальные формы (проктиты и проктосигмоидиты); левосторонние, когда процесс захватывает вышележащие отделы толстой кишки, и тотальные формы, при которых поражена вся толстая кишка.(тотальная форма).

Этиология и патогенез. Хотя причины этих заболеваний остаются и по сей день неясными, продолжает обсуждаться роль нескольких этиологических факторов. Это семейные, наследственно-генетические, инфекционные, иммунологические и психологические. Предполагаемая генетическая предрас­положенность заболеваний описана у монозиготных близнецов. Постоянно обсуждается инфекционная природа этих заболеваний.

Клиническая картина. Клинические проявления НЯК. Главными проявлениями в периоде обострения НЯК служат кровянистая диарея с кровью и абдоминальные боли, часто сопровождающиеся лихорадкой и похуданием в более тяжелых случаях. При более легких формах отмечается 1—2 раза в день полуоформленный стул, с небольшой примесью крови, без каких-либо вне-кишечных симптомов. У больных с тяжелыми формами отмечаются судоро­ги, дегидратация, анемия, высокая фебрильная лихорадка и похудание. При изолированных проктитах довольно часто встречаются запоры, а главной жалобой могут быть мучительные тенезмы.

Внекишечные проявления: узловая эритема, хронич.пиодермия, афтозный стоматит, поражение глаз, артрит, сакроилеит.

Физикальные находки обычно скудны и неспецифичны: это может быть некоторое вздутие или напряжение при пальпации одного из отделов тол­стой кишки. В легких случаях никаких объективных находок может не быть.

3. План обследования:

1. Клинический анализ крови (+Tr, ретикулоциты), СОЭ; гр.крови,Rh

2. Б/х: электролиты, белок + фракции, фибриноген, СРБ, ЦИК, холестерин, железо сыворотки, ферритин, ОЖСС.

3. Общий анализ мочи

4. Копрограмма: дистально-колитический с-м: Эр сплошь в поле зр., Ле, эпителий; стул неоформленный

5. ЭКГ

6. Ректороманоскопия позволяет диагностировать НЯК, выявляя харак­терные изменения слизистой кишечника (слизистая оболочка отечная, большое количество геморрагии, эрозий, язвы. Нередко обнаружива­ются псевдополипы, микроабсцессы. Сосудистый рисунок смазан, оп­ределяется контактная кровоточивость).

7. Фиброколоноскопия (позволяет уточнить обширность поражения ки­шечника, выполнить биопсию, исключить малигнизацию).

Процедура очень болезненна; перед исследованием сибазон 2,0 в/м; клизмы, бесшлаковая диета, эспумизан

8. Ирригоскопия (выявляет сужение просвета кишки, множественные де­по бария вследствие язвенных дефектов).

4. Дифференциальный диагноз диареи с кровью: рак кишечника, лим-фома толстой кишки, геморрагический васкулит, полипоз толстой киш­ки, туберкулез кишечника, актиномикоз кишечника, хроническая ди­зентерия, амебиаз, геморрой, осложненный дивертикулез толстой кишки.

5. Осложнения:токсический мегаколон, перфорация, кровотечение, не­проходимость кишечника, малигнизация.

6. Терапия:

Легкая и средняя степень тяжести: сульфасалазин 1 г или месолазин 4г/сут, снижать дозу на 1г/нед ИЛИ преднизолон 60мг/сут, снижать дозу на 5-10мг/нед

Тяжелое течение: преднизолон 100мг/сут+циклоспорин в/в 4мг/кг/сут. 1-2нед., затем peros5 мг/кг в мес.

При лихорадке: ципрофлоксацин 500мг/3раза

Профилактика рецидива: месалазин 1,5-3г/сут или сульфасалазин 2г/сут.(пожизненно)

Здесь: месалазин 4 г/сутки, преднизолон 100 мг/сутки, циклоспорин в/в 4 мг/кг.

Показания к оперативному лечению:перфорация, непроходимость кишечника, токсический мегаколон( резко возникшая боль, вздутие, лихорадка, лейкоцитоз, анемия,smpперитонита) , кровотечение, рак толстой кишки.

7. Прогнозопределяется обширностью поражения (тотальный и дистальный колит), характером течения заболевания (хроническое реци­дивирующее, хроническое непрерывное, острое молниеносное), а также адекватностью терапии.