Задача 4

Больной, 27 лет, обратился с жалобами на слабость, желтуху, увеличение в размерах. Известно, что в течение 1,5 лет ежедневно употреблял спиртные напитки в большом количестве. В прошлом не обследовался и не лечился.

При осмотре: состояние больного средней тяжести. Склеры и кожные покровы желтушны. На коже передней грудной стенки определяются “сосудистые звездочки”. Имеет место пальмарная эритема. Пульс 80 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот увеличен в объеме, определяется свободная жидкость в брюшной полости. Печень выступает на 12 см из под реберной дуги, край уплотнен, заострен, болезненный, ровный. Размеры печени по Курлову: 21–14–11 см. Пальпируется нижний полюс селезенки на 3 см ниже края реберной дуги.

При исследовании получены следующие результаты: билирубин – 77 мкмоль/л (прямой 53, непрямой 24 мкмоль/л), АлАТ 131 Е/л, АсАТ 185 Е/л, протромбиновый индекс 45%, холестерин 2,8 ммоль/л, общий белок 55 г/л, альбумины 43%, -глобулины 29%.

Вопросы

• Ваше диагностическое представление.

• Этиология, патогенез данного заболевания.

• Диагностика.

• Дифференциальная диагностика.

• Лечение.

• Экспертиза трудоспособности.

1. Цирроз печени, высокой степени активности, декомпенсация. Синдром портальной гипертензии. Асцит. Спленомегалия. Синдром желтухи.

При декомпенсированном циррозе ведущими в клинике признаками являются портальная гипертензия и печеночная энцефалопатия. При лабораторных исследованиях выявляют цитопенический синдром, повышение уровня билирубина и гамма-глобулинов, а также снижение альбуминов, протромбина, холестерина. Может повышаться активность трансаминаз.

2. Цирроз печени - хроническое заболевание с дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, с развитием усиленной регенерации с

диффузным преобладанием стромы, прогрессирующим развитием соеде-

нительной ткани, полной пересторойкой дольковой структуры с об-

разованием псевдодолек с нарушением микроциркуляции и постепенным развитием портальной гипертензии.

Этиология

Вирусный гепатит, хроническая алкогольная интоксикация, лекарственная интоксикация, холестаз.

Классификация

1. По морфологии:

а) микронодулярный,

б) микро-макронодулярный (смешанный),

в) макронодуллярный,

г) септальный (при поражении междолевых перегородок).

2. По клинике с учетом этиологии:

а) вирусный,

б) алкогольный,

в) токсический (лекарственный),

г) холестатический,

д) цирроз накопления.

Показатели активности цирроза

- Повышение температуры,

- Высокая активность ферментов,

- Прогрессирующее нарушение обмена веществ,

- Повышение альфа-2- и гаммаглобулинов,

- Высокое содержание сиаловых кислот.

Клиника:

1)мезенхимально-воспалительный синдром – воспалительные и некротические процессы при хроническом гепатите + активация иммунной системы. Проявляется лихорадкой, увеличением л/у. печени, селезенки, артралгии, миалгии. б/х: острофазовые показатели. Увеличение IgG,M– вирусный процесс, увеличениеIgA– алкогольный.

2)с-м печеночно-клеточной недостаточности – результат убывающей паренхимы. Лихорадка, диспепсические жалобы, снижение толерантности к алкоголю, желтуха паренхиматозная, печеночный запах, астенический с-м, геморрагический с-м, гормональные нарушения, гиперкинетический. Б/х: снижение общего белка, альбуминов, ПТИ, холестерина, холинэстеразы.

3)с-м портальной гипертензии:

– необратимый компонент: редукция, зарастание капиллярного русла, сдавление узлами регенерации, появление анастамозов м/у печеночной артерией и портальной вены.

- обратимый компонент – увеличение притока крови к органам брюшной полости.

Симптомы портальной гипертензии: асцит, гепаторенальный, б/х: повышение аммиака, фенолов, ароматических аминокислот, с-м гиперспленизма, гемморагический с-м.

4)энцефалопатия. Кома: паренхиматозная, шунтовая. Смешанная.

5)холестатический с-м – стеаторея, жидкий стул, миодистрофии, наличие в крови желчных кислот – зуд,

3. Диагностика

- наиболее доказательно – лапароскопическая биопсия печени

- Ангиографические исследования

- УЗИ печени

- сцинтиграфия

- КТ с высоким разрешением

- б/х крови – оценка функциональных возможностей печени

- вирусологическое исследование

Печеночно-клеточная функция при циррозе печени оценивается по Чайлду:

- О компенсированном циррозе свидетельствуют: уровень билирубина ниже 2 мг%, уровень альбумина выше 3.5 г%, нет асцита и неврологических нарушений, питание хорошее.

- Декомпенсированный цирроз: уровень билирубина 2-3 и выше, уровень альбумина ниже 3.5, асцит плохо или легко поддается лечению. Неврологические нарушения от минимальных вплоть до комы, питание среднее или сниженное.

4. Дифференциальная диагностика.

С опухолями печени, вирусными гепатитами.

5. Лечение:

1) Щадящий режим – эмоциональный и физический покой, мах ограничение от медикаментозной терапии, отказ от желчегонных препаратов, физиотерапии, инфузионной терапии.

2)диета – стол 5, частое дробное питание, белок до появления признаков энцефалопатии (норма 1-1.5 г/кг/с). Жиры нормально, но если есть холестаз, то надо снизить. Углеводов нормальное количество, ограничение жирный крем, шоколад.

3)базисная терапия – независимо от этиологии. В, С пер ос. Гепатопротекторы:

- эссенциале + витамины (Эссенциальный ФЛ и полиненасыщенные жирные кислоты – мембраностабилизаторы)

- эссенциале-Н (без витаминов) – есть в виде капсул и в/в ведения.

- гепадене

- гептрал: гепатопротектор + для лечения холестаза, в/в, таб 2т 800мг 2 раза 2 мес.

- урсосан (урсудезоксифолиевая кислота) 8-10 мг/кг/с 6-12 мес.

4)специфическая терапия:

- противовирусная (интерферон альфа 6-12 мес.)

- ГК – с-м гиперспленизма

- лечение осложнений и синдромов

С-м холестаза: сорбционная терапия (холестерамид), стимуляторы печеночных ферментов (фенобарбитал), действие на центральные рецепторы зуда (галаксон), антигистаминовые препараты.

С-м портальной гипертензии: асцит: диета с ограничением соли до 1-1.5 г/с, жидкости. Снижение давления в портальной системе бета-АБ (анаприлин), нитраты, комбинированная терапия: мононитраты + В-АБ. Лечение асцита: - верошпирон (диуретики) до 200мг/с, постепенно до 400, затем снижаем до поддерживающей дозы 100-150 мг/с, фуросемид 20-160 мг/с, парацентез – хирургическое извлечение жидкости не более 4-6л за один раз, медленно, параллельно вводить в/в р-р альбумина 6-8г на 1л асцита, асцитосорбция – реинфузия асцитической жидкости.

Кровотечение из вен пищевода: вазопрессин, нитроглицерин под язык, соматостатин, гемостаз, восстановление ОЦК.

Лечение энцефалопатии и комы: очистительные клизмы, лактулоза, трихопол 500мг 3 р в с, гепамерц в/ 20-40 г/с. Инфузионная терапия, плазмоферез, гемодиализ. Пересадка печени.