Задача 26

Больной С., 58 лет. В течение 4-х лет отмечает боли в коленных суставах, которые усиливаются после нагрузки, “стартовые” боли в коленных суставах. Не лечился.

При осмотре состояние удовлетворительное. Избыточного питания (вес 98 кг, рост 168 см), кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Пульс 76 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 130/70 мм рт.ст. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень по краю реберной дуги. В области дистальных межфаланговых суставов узелки Гебердена, проксимальных межфаланговых суставов - узелки Бушара. Периартикулярный отек, болезненность при пальпации и движении левого коленного сустава. Амплитуда движений правого коленного сустава 180–20 градусов, левого 180–80 градусов. Хруст при движении в обоих коленных суставах.

Клинический анализ крови: гемоглобин 140 г/л, эритроциты 4,2 Т/л, лейкоциты 6,4 Г/л, формула без особенностей, СОЭ 20 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1018, белок 0, лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Вопросы.

• Ваше диагностическое представление.

• Оцените рентгенограмму кистей и коленных суставов.

• Дифференциальный диагноз.

• План обследования.

• Лечение.

• Экспертиза трудоспособности.

Полиостеоартроз с поражением коленных, дистальных и проксималь­ных межфаланговых суставов. Вторичный синовит левого коленного сустава.

Рентгенограмма коленных суставов - признаки остеоартроза (сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз). Рентгенограмма кистей - признаки остеоартроза дистальных и про­ксимальных межфаланговых суставов. Ревматоидный артрит.

ДД:

Ревматический полиартрит- поражение крупных суставов (реже мелких), летучесть и отсутствие симметричности поражения; отсутствуют дегенеративные процессы в суставах; сочетание с миокардитом (перикардитом, панкардитом); сочетание полиартрита с поражением кожи (аннулярная эритема, узловая эритема, ревматические узелки), поражением глаз (иридоциклит), поражением почек (нефрит); перенесенная стрептококковая инфекция в анамнезе, наличие продрома (7-14 дней); положительные лабораторные тесты: высев (-гемолитического стрептококка группы А (из зева, носа), увеличение титров АСЛ-О (более 250 ед), АСГ (боле 100 ед), повышение сиаловой кислоты, ускорение СОЭ (длительность более 2-х недель), увеличение (2 - глобулинов и циркулирующих иммунных комплексов; ЭКГ: удлинение PQ интервала более 0,22 сек.; быстрый положительный эффект от противоревматической терапии с полным исчезновением симптомов полиартрита.

Ревматоидный артрит- критерии (скованность в теч.-е часа не < 6 нел; артрит не < 3х суст зон; артрит с-вов кистей; симм-ть; Rg; ревм узелки; РФ = не < 4х критериев).

Подагра- мужчины; 4- и > лет; тофусы; "стопа в капкане.

Остеоартроз- мелкие дист суставы (узелковый о/а); чаще женщины; межфаланг с-вы - узлы гебердена (дист), прокс - узлы бушара; т/б, колен, позв, кисть, 1й плюснефал; механич боли; сков-ть ус-ся при синовиите; стартовые боли; СОЭ ув незнач; Rg: суж-е суст щели; остеофитоз, остеосклероз.

Обследование: КАК – СОЭ 9незнач-но ув); БАК – СРБ (до 10 мг/л), сиал к-ты, серомукоид – до 0,3; фибриноген (2-4 г/л); Rg; УЗИ (N синов об-ки – до 1 мм); Артроскопия.

Терапия: снижение m тела, лч физ-ра, неколенники и т.п., трость (если т/б с-в); хондроитинсульфат, глюкозаминсульфат, терафлекс; алфлутоп – в пол-ть с-ва; протезы синов ж-ти – синвиск, остеонил (по 3 амп на 1 с-в 3 раза в нед).