Задача 7

Больной А, 68-ми лет обратился к участковому терапевту с жалобами на головокружение.

Со стороны других органов жалоб нет.

Головокружение появилось около полугода назад. Однократно – обморочное состояние, однако по этому поводу не обращался. В настоящее время головокружение усилилось.

Наблюдается в поликлинике по поводу артериальной гипертензии, привычные цифры АД 160/80 мм рт. ст., подъемы до 180/80 мм рт. ст. При подъемах АД – головные боли в затылочной области.

При осмотре – состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. АД 150/80 мм рт. ст. Пульс 56, аритмичный за счет экстрасистолии (5-6 в минуту), удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы относительной сердечной тупости справа в 4 межреберье по краю грудины, сверху – край 2 ребра, слева – на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Аускультативно – тоны сердца приглушены, грубый систолический шум над всеми точками, с эпицентром на аорте, проводится на сосуды шеи. Над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Отеков нет.

Вопросы

• Сформулируйте предварительный диагноз.

• Какие причины синкопального состояния нужно исключать в данном случае.

• Составьте план обследования.

• Какие изменения на ЭКГ и ЭХОКС вы ожидаете.

• Объясните изменения гемодинамики и механизмы компенсации данного порока.

Аортальный стеноз. Фиброз клапанов аорты. Нарушение ритма по типу экстрасистолии.

Возможные причины синкопального состояния: порок сердца, брадиа-ритмии, дисциркуляторная энцефалопатия на фоне церебрального атеросклероза.

План обследования - ЭХО КС, суточное мониторирование ЭКГ, кон­сультация невролога

На ЭКГ- при выраж стенозе-признаки гипертрофии ЛЖ- отклонения электрической оси сердца влево и другие признаки гипертрофии левого желудочка: увеличение зубца R, снижение сегмента ST, изменение зубца Т в левых грудных отведениях.

На ЭХО- уплотнение и утолщение створок, концентрич гипертрофия ЛЖ

Наруш гемодинамики: затрудняется ток крови из левого желудочка в аорту, вследствие чего значительно увеличивается градиент систолического давления между полостью левого желудочка и аортой.

повышается функция левого желудочка и возникает его гипертрофия, которая зависит от степени сужения аортального отверстия.

Благодаря большим компенсаторным возможностям гипертрофированного левого желудочка, сердечный выброс долго остается нормальным

Неспособность ЛЖ к адекватному увеличению УО во время нагрузки (фиксированный ударный объем) объясняет частое появление у больных аортальным стенозом признаков нарушения перфузии головного мозга (головокружения, синкопальные состояния), характерных для этих больных даже в стадии компенсации порока.

Задача 8

Больная М., 62-х лет, обратилась с жалобами на повышение цифр АД до 210/100 мм рт. ст., сопровождающееся головными болями в затылочной области, тошнотой, ощущениями сердцебиений, колющими болями в области сердца.

Знает о повышении АД в течение примерно десяти лет, постоянно принимает адельфан. На этом фоне АД в пределах 160-170/90 мм рт. ст. Обследовалась амбулаторно, сопутствующей патологии не выявлено.

Хронические заболевания отрицает. У матери – артериальная гипертензия.

При осмотре состояние удовлетворительное. Повышенного питания (ИМТ 31). АД на обеих руках 180/110 мм рт. ст. Пульс 90, ритмичный, повышенного напряжения и наполнения. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Отеков нет.

Вопросы.

• Сформулируйте диагноз.

• Этиология и патогенез данного заболевания.

• Составьте план обследования с учетом различных целей (стадия заболевания, оценка риска).

• Основные принципы терапии.

• Назначьте терапию для данной больной

• Каковы принципы профилактики данного заболевания.

Гипертоническая болезнь 2 стадии(измен органов мишений , но без наруш функции= гипертроф ЛЖ) 3 степени(180 и более). Гипертрофия левого желудочка. Отягощенная наследственность. Ожирение 2 степени. Риск 4.

Оценить поражение органов-мишеней - ЭКГ, ЭХО КС, ан.мочи, при необходимости тест на микроальбуминурию, УЗИ ветвей дуги аорты, осмотр окулиста, креатинин.

Оценить факторы риска - анализ крови липидный спектр, глюкоза, вы­сокоспецифичный СРБ. Исключить симптоматические АГ - ан. мочи, креатинин, электролиты, УЗИ внутренних органов.

Принципы терапии- диета, умер физич активность, гипотензивные пр-ты.

Комбинации:

ингиб АПФ (эналаприл 0.02 по 1таб утром) + диуретик (спироналоктон 0.025по 1таб 3 раза в день, гидрохлорид)

диуретик+ В-блокатор (атенолол 25 мг, метопролол)

В-блок+ антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин 0.005 по 1 таб утром)