Задача n 21

Больной М., 18 лет, студент, заболел в доме отдыха во время зимних каникул. После выраженного охлаждения к вечеру появилось недомогание, ночью появились чувство жара, озноб, небольшие тупые боли в правой половине грудной клетки, покашливание почти без отделения мокроты. Утром температура 38,9 градусов. Обратился за медицинской помощью. Фельдшером назначен сульфален по схеме и аспирин. На следующий день состояние не улучшилось, усилились боли в грудной клетке, которые становились более значительными при глубоком вдохе и кашле. Стала откашливаться мокрота ржавого цвета. По экстренным показаниям госпитализирован.

В отделении состояние средней тяжести, одышка в покое (36 в 1 мин.), лицо гиперемировано, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Пульс 112 в 1 мин., ритмичный. А/Д 120/60 мм рт.ст. Конфигурация сердца не изменена, тоны ритмичные, регистрируется легкий систолический шум на верхушке. При сравнительной перкуссии легких справа сзади регистрируется выраженное укорочение перкуторного тона. Здесь же определяется бронхиальное дыхание, крепитирующие хрипы. По задней аксиллярной линии на ограниченном участке – шум трения плевры. В этой же области отмечается появление бронхофонии и регистрируется дрожание грудной клетки.

Вопросы:

1. Ваше диагностическое представление. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония ( вероятно крупозная). Дыхательная недостаточность 2 степени.

2. План исследования больного. Сбор анамнеза, физикальное обследование, рентген органов грудной клетки в двух проекциях, общий анализ крови, БАК ( мочевина, креатинин, электролиты, печёночные ферменты), микробиологическая диагностика – микроскопия мазка, окрашенного по Грамму, посев мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам.

3. Лечение. У госпитализированных больных подразумевается более тяжёлое течение, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков, через 3-4 дня при достижении клинического эффекта( норма температуры, уменьшение выраженности интоксикации и т.д.), возможен переход на пероральный приём до завершения полного курса.Возбудитель скорей всего пневмококк, так как он чаще всего вызывает внебольничную пневмонию, крупозную с ржавой мокротой, ярко выражены физикальные симптомы, в зимний период. Амоксициллин/ клавуланат 1.2 г 3 р/д в/в + макролид – эритромицин 0.5-1 г/д в/в , альтернатива: респираторные фторхинолоны 0.5-0.4г/д ( левофлоксацин в/в, моксифлоксацин в/в), затем перевод на пер ос: амоксициллин/клавуланат 1 г 2 р/д, эритромицин 0.5 г 4р/д.

Задача n 22

Больная А., 23 лет, поступила в клинику с жалобами на приступообразный кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты в небольшом количестве, приступы удушья 1-2 раза в сутки, купирующиеся в/в введением раствора эуфиллина, одышку при физической нагрузке, субфебрильную температуру.

Первые признаки возникли около года назад, когда зимой на фоне острого респираторного заболевания возник приступообразный кашель, присоединилось затрудненное дыхание, особенно при ходьбе и по ночам. За месяц до этого после инъекции пенициллина возникла крапивница. Мать больной страдает вазомоторным ринитом, у сестры пищевая аллергия (крапивница, отек Квинке). Первый приступ удушья развился за месяц до госпитализации на фоне острого респираторного заболевания.

Состояние больной при поступлении относительно удовлетворительное, дыхание затруднено, в легких рассеянные сухие хрипы большом количестве, пульс 100 в 1 мин.. Другие органы и системы без патологии.

Анализ крови: Э – 4,84 Т/л, Нв – 8,5 ммоль/л., Л – 6.0 Г/л.., Э – 10%, П – 1%, М – 4%, СОЭ – 18 мм./час, реакция на С- реактивный протеин отрицательная, сиаловые кислоты – 232 ед.опт.пл..

На ренгтгенограммах грудной клетки и придаточных пазух патологии не выявлено. При бронхоскопии констатирован диффузный эндобронхит 1 ст. воспаления, в просвете бронхов небольшое количество слизистого секрета. При цитологическом исследовании мокроты подтверждена активность воспалительного процесса в бронхах. При посеве мокроты получен рост Гемофилюс инфлюэнце (бактериальная инфекция в диагностическом титре). При вирусологическом исследовании данных за вирусную инфекцию не получено. При иммунологическом исследовании крови найден антиген гемофильной палочки в титре 1:20.

Функция внешнего дыхания: умеренные нарушения вентиляционной способности легких по обструктивному типу с частичной обратимостью нарушений после ингаляции беротека.

Вопросы:

1. Ваше диагностическое представление.

2. Выскажите Ваше отношение к аллергологическому обследованию у больной.

Бронхиальная астма, инфекционно-зависимая форма, тяжелое тече­ние( ПРИСТУПЫ УДУШЬЯ 1-2 РАЗА В СУТКИ). Хронический бронхит, обострение. Аллергологическое исследование в период стойкой ремиссии.

АБ- Респираторные фторхинолоны, защищ в-лактамы.

Легкая- в2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол)-в виде карманных аэрозолей + ИГКС (будесонид=пульмикорт 100-300мкг).

Средняя – ИГКС- 800-1200мкг + В2-прологнгир (формотерол, сальматерол). Есть комбинации – симбикорт-(будесонид+формотерол).

Тяжелая- ИККС-1200-2500мкг. В2агонист короткого+М-холинолитик=беродуал. В2-агонист длительного. На выбор- системные ГКС или теофилины или антилейкотриеновые.