Задача 42

Больная 35 лет госпитализирована экстренно в связи с развитием маточного кровотечения. 8 дней назад обратилась к участковому терапевту с жалобами на ломящие головные боли, артралгии, лихорадку 38,5С, слабость, разбитость. Было диагностировано ОРЗ, назначен парацетамол, бисептол. Симптомы ОРЗ были купированы, но больная отметила образование подкожных геморрагий на теле при отсутствии провоцирующих факторов. За последние дни ежедневно при чистке зубов развивались десневые кровотечения, кроме того был эпизод носового кровотечения.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, множественные подкожные кровоизлияния в области бедер и туловища от мелко-пятнистых до крупных сливных элементов. АД – 110/70 мм рт.ст. Пульс – 90 в мин., ритмичный. Тоны сердца отчетливые. Дыхание везикулярное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются.

Анализ крови: гемоглобин – 100 г/л, эритроциты – 3,0 Т/л, цветной показатель – 0,82, ретикулоциты – 16%, тромбоциты – 15 Г/л, лейкоциты – 5,2 Г/л, п.я. – 1%, с.я. – 70%, эоз – 1%, лимф - 23%, моноц – 5%, СОЭ – 21 мм/ч.

Вопросы

• Ваше диагностическое представление.

• Этиология, патогенез, возможные причины развития заболевания у данной больной.

• Дифференциальный диагноз.

• Принципы лечения

1. Иммунная тромбоцитопения.

2. Тромбоцитопатии– наследственные заболевания, обусловленные врожденной или приобретенной неполноценностью Тр, они становятся дефектными (снижается продолжительность жизни, нарушаются их функции).

Тромбоцитопения – появляется геморрагическим с-ом.

3 группы причин:

1)иммунные

2)угнетение образования Тр в костном мозге

3)тромбоцитопения подкрепления (2 ст ДВС- СМ)

Иммунные:

- изоиммунные (система АВО)

- трансиммунные (при попадании Ат через плаценту к плоду)

- аутоиммунные (гаптеновые, аутоиммунная)

Клиника:

Повышенная кровоточивость капиллярного типа без видимых причин ( петехии, носовые, десневые, подкожные кровоизлияния, гематомы).

Осложнения тромбоцитопении в программе ДВС: ТЭЛА, вен нижних конечностей.

3. Дифференциальный диагноз.

- Апластическая анемия,

- острый лейкоз: в КАК: панцитопения + высокий % бластов + лейкемический провал

- метастазы в костный мозг дру­гих опухолей,

- ДВС-синдром: изменение коагулограммы, повышенное тромбоцитообразование с тромбозами – развивается тромбоцитопения потребления

- тромботическая, тромбоцитопеническая пурпура

- СКВ, инфекционный эндокардит, ВИЧ

4. Отмена препарата, вызвавшего тромбоцитопению (гаптеновые Трпении), глюкокортикоиды 1 мг/кг, заместительная терапия тромбоцитарной массой с целью остановки кровотечения, иммуноглобулин.

Гемостатическая терапия – ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота), ангиопротекторы (тонзилат). Иммуносупрессивная терапия – циклофосфан.