Задача 30.

Больная 40 лет. Жалобы на одышку, сердцебиение, ноющие боли в сердце слабость, потливость, дрожание рук, учащение стула до 3 раз в сутки, похудание, несмотря на хороший аппетит. Считает себя больной около 4 месяцев, Все симптомы постепенно нарастали, потеряла в весе 6 кг. Незадолго до выше перечисленных жалоб перенесла ангину. Беспокоит ощущение «песка в глазах», слезотечение.

При осмотре: состояние удовлетворительное, эмоциональна, несколько суетлива, речь быстрая, одышка при разговоре. Кожа горячая, влажная; тремор вытянутых пальцев рук. Веки отечны, мелкий тремор век. Щитовидная железа мягкая, каждая доля превышает длину дистальной фаланги большого пальца руки, над щитовидной железой систолический шум.

Пульс 120 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 150/75 мм рт. ст. Границы сердца в норме. Iтон на верхушке громкий, систолический шум на верхушке и основании сердца, более выражен на легочной артерии. Дыхание везикулярное. Печень у края реберной дуги. На основании указанных жалоб и физикальных данных врач заподозрил миокардит после перенесенной ангины. ЭКГ – синусовая тахикардия, ЧСС 120 в мин., клинический анализ крови: Э – 4,2 т/л,Hb–120 г/л, лейкоциты - 5,2 г/л, СОЭ 15 мм/час. Фибриноген плазмы 3,0 г/л; с- реактивный белок – 0.

Вопросы.

• Ваше диагностическое представление. Диффузный токсический зоб 2(?) степени ( по классификации ВОЗ 1994: 2ст- щ.ж.пальпируется , больше длины дистальной фаланги большого пальца исследуемого, видна на глаз; 1 степень- пальпируется больше длины дист. фаланги, не видна на глаз, но видна при глотании) , тиреотоксикоз 2 степени ( как я понимаю, манифестный- есть основные клинические проявления и очевидно высокий уровень Т3 и Т4, низкий ТТГ). Офтальмопатия 2 ст.

• Согласны ли Вы с диагнозом? С диагнозом миокардита после перенесённой инфекции не согласна.

• На какие признаки при исследовании больной следует обратить внимание (смотри фотографию)? Какие симптомы дополнительно требуется проверить? Симптомы, на которые необходимо обратить внимание: катаболический синдром- похудание на фоне хорошего аппетита, учащение стула, слабость, горячая кожа, диффузная потливость; тремор рук, тремор век; щит. железа увеличена- 1 или 2 степень по ВОЗ 1994, систолический шум над ней; чувство песка в глазах, слёзотечение- офтальмопатия; поражение сердечно-сосудистой системы- миокардиодистрофия, для которой характерны постоянная синусовая тахикардия, систолическая артериальная гипертензия, 1 тон на верхушке громкий, систолический шум на верхушке и основании сердца; изменения со стороны н.с.- суетлива, быстрая речь, эмоционально нестабильна.

• Назначьте необходимые исследования. Ожидаемые результаты. Уровень ТТГ в крови снижен ( норма 0.4-4.0 мкЕД/мл), уровень Т3 повышен ( 3.8-7.7 пмоль/мл) или уровень Т4 повышен ( норма 11-26.5 пмоль/мл)- либо Т3 тиреотоксикоз, либо Т4 тиреотоксикоз. УЗИ щитовидной железы: увеличен ее объем ( норма до 18 см кубич), узлы не обнаружены. Исследование крови на АТ к тиреоидной пероксидазе- повышены ( в норме менее 35 ЕД/мл). Изменения со стороны сердца- выполнить ЭКГ ( синусовая тахикардия, м.б. нарушения ритма) , ЭхоКС ( снижение выброса).

Проведите дифференциальный диагноз. Алгоритм диагностического поиска. Дифференциальный диагноз 1 этапа – между синдромом тиреотоксикоза и заболеваниями со сходными симптомами: миокардит, сердечная недостаточность, анемия, заболевания, сопровождаемые потерей веса, климакс.

2 этап диагностического поиска – дифференциальный диагноз внутри группы заболеваний, сопровождаемых синдромом тиреотоксикоза: узловой токсический зоб, гипертиреоидная фаза хр. аутоиммунного тиреоидита, токсическая аденома, тиреотропинома, фолликулярный рак щитовидной железы.

• Не были проведены оценка глазных симптомов Кохера ( взгляд вниз- белая полоска), Греффе ( взгляд вверх), Мебиуса ( потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии), Дальримпля ( расширение глазной щели с появлением белой полоски склеры), Розенбах ( мелкий тремор век).

• Назначьте лечение: алгоритм лечения, выбор окончательной терапии (оперативное лечение или радиойодтерапия), показания, противопоказания, осложнения. Алгоритм лечения: купирование тиреотоксикоза, а затем решение вопросов с зобом. Купирование тиреотоксикоза: мерказолил 2 таб 2 р/д ( 20 мг) или тиомазол 20-30 мг/д. Оперативное удаление зоба или радиотерапия.

• Этиология, патогенез заболевания. Диффузный токсический зоб- системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствии выработки АТ к рецепторам ТТГ у лиц, имеющих генетические дефекты в системе иммунной защиты. Генетический дефект- 6 хромасома, сцепленная с системой HLA-D3,DR8. Пусковые факторы: стрессы, инфекции ( ангина, хронический тонзиллит), инсоляция, бер, климакс.